Vatsa kovana taas 🙁

Ummetus on yleinen ja vaikeasti hoidettavissa oleva sairaus. Uuden 45 eri väestötutkimusta kattaneen meta-analyysin mukaan ummetusta esiintyy 14 % väestöissä. Noin puolet ummetuksesta kärsivistä on tyytymättömiä hoitoonsa, siis oireiden lievittymiseen.

Eri maanosien välilllä olevat erot ovat melko pienet. Suomessakin on ainakin 500 000 henkilöä, jotka kärsivät pidempiaikaisesta ummetuksesta. Janatuisen et al. tutkimuksen mukaan ummetuksen esiintyvyys on Suomessa jopa 18 %. Ummetuksen vaaraa lisää:

• ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS), 8-kertaiseksi
• naissukupuoli, 2-kertaiseksi
• alhainen sosioekonominen status, 1,3-kertaiseksi

Ikääntyminen vaikuttaa myös ummetuksen ilmaantumiseen, mutta varmaankin vähemmän kuin mikä on yleinen käsitys. Alle 30-vuotiaisiin verratuna yli 60-vuotiaiden ummetuksen riski oli 1,4-kertainen. Koska IBS on erittäin yleinen ummetuksesta kärsivällä, pitäisikin terveydenhuollon ammattilaisen aina selvittää ummetuspotilaan kohdalla, ettei kyse ole ummetuspainotteisesta IBS:stä*.

Lähde

Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011 Sep;106(9):1582-91

Mikä kuitulisä auttaa?

Lähtökohtana pidetään, että kaiken tyyppisen kuidun lisääminen auttaa. Hyvin tehtyjä satunnaistettuja kuitututkimuksia ummetuksen hoidossa on tehty yllättävän vähän. Tuore meta-analyysi löysi vain kuusi hyvin tehtyä kuitututkimusta. Tutkimuksien sisäänotto oli melko tiukkaa, esim. ummetusdiagnoosi piti olla varma. IBS ja divertikkelit olivat poissulkukriteereinä. Myös laitoksessa asuvat suljettiin pois. Meta-analyysi käsitti idiopaattisesta ummetuksesta kärsiviä tavanomaista elämää eläviä henkilöitä, joilla ei ollut muita merkittäviä sairauksia. Ummetuslääkkeitä ei saanut käyttää tutkimuksien aikana.

Meta-analyysi sisälsi:

• 3  psyllium-tutkimusta
• 1 inuliini-tutkimus
• 1 viljanlesetutkimus
• 1 ruisleipätutkimus (suomalainen tutkimus)

Tutkimusten kesto oli lyhyt, vain 2-8 viikkoa. Tyypillinen päivittäinen psyllium-annos oli 10 grammaa. Inuliinin annos oli 20, viljan lese oli 12  g ja ruisleivän 320 grammaa päivässä. Potilaita tutkimuksissa oli 22-201, yhteensä 368.

Psyllium-kuidusta löytyi eniten tutkimuksia

Tutkijoiden mukaan psyllium-kuitu oli parhaiten dokumentoitu kuitu. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa se vähensi ummetusta. Suurimmassa Fenn et al. (1986) -tutkimuksessa psyllium vähensi ummetusoireita 86,5 %:lla potilaista, kun lume vähensi oireita 47,4 %:lla. Ruisleipää koskeneessa tutkimuksessa (Hongisto et al. 2006) oli erilainen mittari. Hongiston tutkimuksessa ruisleivän käyttö lisäsi ulostuskertoja 0,9 kerrasta/pv lähtötilanteessa, 1,3 kertaan/pv tutkimuksen päättyessä. Hongiston tutkimuksessa myös ulostaminen koettiin helpommaksi ruisleipäjaksolla. Italialaisessa tutkimuksessa viljan lese ei auttanut ummetukseen. Espanjalaisessa tutkimuksessa myös inuliini annoksella 20 g/pv auttoi ummetuksen oireisiin.

Harmittavan ohueksi jää tämän(kin) meta-analyysin käytännön anti.  Ummetuksen hoidossa tarvittaisiinkin enemmän yhdistelmätutkimuksia, jossa mitattaisiin enemmän useiden yhdenaikaisten tekijöiden vaikutusta. Pelkkä kuituvalmisteen lisääminen kun vähentää oireita tilastollisesti merkitsevästi, mutta hyöty ei useinkaan ole potilaalle riittävää. Hän kokee edelleen ummetusta.

Edellä mainitussa Hongiston tutkimuksessa oli mukana myös ryhmä, joka sai sekä ruisleipää että maitohappobakteeri Lactobacillus rhamnosus GG:tä (LGG). LGG:n lisääminen ruisleivän päälle toi edelleen lisähyötyä. (tämä osio ei ollut mukana meta-analyysissä)

Lähde

Suares NC, Ford AC. Systematic review: the effects of fibre in the management of chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Apr;33(8):895-9010

Probiootti ummetuksen hoidossa

Kolmas tuore meta-analyysi pyrki selvittämään auttaako probiootti ummetukseen. Sisäänottokriteerit ovat jälleen melko tiukat, ja niinpä mukaan löydettiin vain viisi (5) tutkimusta. Lyhyt yhteenveto näistä:

• 5 RCT-tuktimusta löytyi (3 aikuisilla, kaksi lapsilla)
•  Yhteensä 377 potilasta
• Kaikki 5 tutkimusta tehty eri valmisteilla (!)
• Auttoi (+): Bifidobacterium lactis DN-173 010 (Acvitia?) + Lactobacillus case Shirota + Escheria Coli Nissle 1917 + Lactobacillus casei rhanonsus +
• Ei vaikutusta (laktuloosin päälle, -) : Lactobacillus rhanonsus GG –

Tämänkin meta-analyysin anti on ohut , yksittäisten tutkimuksien tulokset voivat johtaa harhaan. Esimerkiksi yhdessä mukanaolleista tutkimuksista viikottainen ulostuskertojen määrä lisääntyi yhdellä. Tämä oli tilastollisesti merkitsevä ero lumeen ja probiootin välillä, mutta tuskin on potilaasta riittävän helpottavaaa.

Erikoista oli, että meta-analyysiin hyväksyttiin täysin poikkeava tutkimus: Lactobacillus rhamnosus GG-tutkimus, jossa molemissa ryhmissä pohjalääkityksenä oli laktuloosi-ummetuslääke. Muut probiootit tutkittiin lumetta vastaan. Siksi mielestäni ei voi vetää johtopäätöstä, että LGG olisi huonompi kuin mainitut muut.

Voidaan kai kuitenkin sanoa, että probiootista on todennäköisemmin pientä hyötyä kuin ei mitään vaikutusta ummetuksen hoidossa. Jos ja kun maitovalmisteita käyttää, kannattaa ehkä valita maitohappobakteerilla ”maustettu” valmiste, koska samoista probiooteista saattaa olla pienen pientä muutakin hyötyä terveydelle.

Lähde

Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol. 2010 Jan 7;16(1):69-75

Luumu

Luumu tunnetaan tehokkaaan ummetuslääkkeenä. Kuivatut luumut sisältävät vaikuttavia aineita:

Viimeksi mainittu on sukua bisodokyyli-nimisille suolen toimintaa kiihdyttäville lääkkeille. Sen vuoksi jotkut asiantuntijatkin ovat pitäneet luumua pannassa ummetuksen hoidossa Suomessa. Olen kahden vuoden aikana seurannut ummetukseen liittyvää kirjallisuutta, ja erityistä huomiota kiinnittänut luumuun. Missään tieteellisessä artikkelissa ei ole mainittu, että luumua pitäisi dihydroksifenyyli-isatiiinin vuoksi vältellä liian usein käytettynä. Päinvastoin lähes kaikki ummetuksen hoitoa koskevat tieteelliset artikkeli suosittelevat luumun käyttöä. Kirjoitin aiheesta reilu vuosi sitten. Terveyskirjaston artikkeli pitää luumuja ihan käyttökelpoisena tapana hoitaa ummetusta.

Luumut ovat tehokkaita ummetukseen

Jokin aika sitten julkaistun satunnaistetun tutkimuksen mukaan 100 grammaa eli n. 14 kuivattua luumu päivässä voi olla tehokkaampi kuin psylliumkuitu annoksella 11 grammaa päivässä. Tutkijoiden mukaan luumua pitäisikin käyttää ummetuksen ensisijaishoitona. Eikä tässäkään tutkimuksessa varoiteltu dihydroksifenyyli-isatiinista.Lähde

Attaluri A et al. Randomised clinical trial: dried plums (prunes) vs. psyllium for constipation. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 822–828

FODMAP-hiilarit

Näiden ohjeiden lisäksi kasvisten ja hedelmien saannin lisäämiseen pyrkiminen on järkevää. Vaikka ne eivät lisää välttämättä ratkaisevasti kuidun määrää ruokavaliossa, niin ns. prebioottisten huonosti imeytyvien hiilihydraattien eli FODMAP-hiilihydraattien saanti lisääntyy paljon. FODMAP-hiilihydraatit puolestaan lisäävät ulosteen pehmenemistä, ja sopivat silkasta ummetuksesta kärsivälle. Kaikki kasviksien ja hedelmien sekä pastillien/purukumien huonosti imeytyvät hiilihydraatit toimivat paksusuolessa bakteerien ruokana, aiheuttaen ulosteen pehmentymistä.

Esim. sorbitolia käytetäänkin joissakin maissa ummetuslääkeeenä. Hyviä sorbitolin lähteitä ovat kaikki luumutuotteet ja yleensäkin kivelliset hedelmät. FODMAP-sukuun kuuluvien oligosakkaridien (inuliini, FOS, GOS ja raffinoosi) tiedetään nopeuttavan suoliston läpikulkuaikaa terveillä (Sabater-Molina et al. 2009), joskin ummetuksesta kärsivillä asiaa on tutkittu vielä kohtuullisen huonosti (kts. meta-analyysi edellä).

 

Kaalikasveista voi olla apua ummetuksessa. Kaalit kuuluvat FODMAP-lähteisiin.

 

Lopuksi

Käytännön työtä tekevä ravitsemusterapeutti tai gastrohoitaja tuskin luottaa siihen, että kuituvalmisteella tai probiootilla päästäisiin ”maaliin” saakka. Yleensä tarvitaan laajempaa elämäntapatteria ja yksilöllisesti lähtökohdat huomioiden. Riittävä liikunta ja runsas nesteen nautiminen on tärkeää, ja vielä erityisesti kuituvalmistetta käytettäessä.  Iäkkäiden osalta tämä voi olla ongelma, koska heidän janon tunne on usein heikentynyt.

Tässä esitettyjen konstien lista ei ole tyhjentävä, esim. pähkinät ja siemenet voisi ainakin lisätä joukkoon. Olisiko sinulla täydennettävää?

*) Ärtyvän suolen oireyhtymästä (IBS) ja ummetuksesta kärsivä luultavasti saa oireita sorbitolista ja muista FODMAP-hiilihydraateista. Niiden lisääminen on järkevää vain puhtaassa ummetuksessa. Alla olet testit erottelevat onko sinulla tai potilaallasi ummetus vain kenties ummetuspainotteinen IBS. Hoito näissä sairauksissa on erilainen.

Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiset kriteerit kun hälytysoireita** ei ole (Rome III)

 **) Hälytysoireet: verta ulosteessa, suolisto- tai munasarjasyövän sukurasite, anemia, tahaton laihtuminen, pitkittynyt ripuli yli 60-vuotiaalla