IBS:n ruokavaliohoito, FODMAP -hiilihydraatit (osa 2)

Ärtyvän suolen oireyhtymään (IBS) ei ole parantavaa hoitoa, vaan hoito tähtää oireiden minimoimiseen. IBS:stä kärsivä voi vaikuttaa omaan hyvinvointiinsa merkittävästi ruokavalion avulla.

Ruoka-aineet voidaan jakaa kolmeen eri ryhmään: niihin, joita IBS-oireista kärsivän kannattaa välttää, niihin, joita kannattaa suosia sekä niihin, joilla ei ole havaittu olevan merkittävää vaikutusta vatsaoireisiin.

Tärkeää on, että ruokavalio pidetään niin monipuolisena kuin mahdollista ja turhia rajoituksia vältetään. Mahdolliset ruokavaliorajoitukset tulee testata, ja mahdolliset turhat rajoitukset on lopetettava. Kuten todettu, IBS:n välttämisruokavalio on tämän päivän tiedon valossa oireiden hallintaa, ei niinkään pitkäaikaisterveydentilan edistämistä.

Tässä kirjoituksessa käsitellään huonosti imeytyviä hiilihydraatteja eli FODMAP -hiilihydraatteja käsitteenä. Seuraavassa kirjoituksessa tarkastellaan FODMAP -hiilihydraattirajoituksen tehoa oireiden vähentämisessä, ja sitä seuraavissa kirjoituksissa aiheena on muut ruokavaliotekijät. Alla oleva kuva esittää IBS:n ruokavalion yleisiä periaatteita.

Ruokavaliohoidon pääperiaatteet

Ruokavalion keinoin pyritään:

1. välttämään kaasun tuotantoa
2. estämään ummetusta tai ripulia (veden retentiota suoleen)
3. korjaamaan suolistobakteerien epätasapainoa

IBS:n keskeistä piirrettä, herkistynyttä kipuaistimusta, ei ilmeisesti voida manipuloida ruokavalion keinoin.

Imeytymättömien hiilihydraattien välttäminen (FODMAP-hiilihydraatit)

Viime vuosina on vahvistunut, että paksusuolessa fermentoituvat lyhytketjuiset hiilihydraatit (ns. FODMAP-hiilihydraatit, Fermentable Oligo-, Di-, and Mono-saccharides And Polyols) voivat aiheuttaa merkittäviä kipu- ja turvotusoireita IBS-potilaille (Gibson ja Shepherd 2010). Terveille nämä aiheuttavat vain ilmavaivoja, eikä juurikaan kipua.

Sekä terveet, että IBS-henkilöt, fermentoivat paksuolessa FODMAP – hiilihydraatteja. Fermentoinnista (käymisestä) vastaa paksusuolen normaali bakteerifloora. Fermentoinnin tuloksena syntyy lyhytketjuisia rasvahappoja, joilla on monia terveyttä edistäviä vaikutuksia. Lisäksi fermentaatio edistää:

• kaasun syntymistä (vetyä, metaania, hiilidioksidia)
• veden retentoitumista ulostemassaan (vesi ei imeydy elimistöön)

→  suolen venytys/pingotus → turvotusta ja ripulia tai äkillistä ulostustarvetta IBS-potilailla (Kts. kuva)

Tämä ajatteluketju on saanut myös kritiikkiä (Paineau et al. 2008), mutta toistaiseksi tämä lienee uskottavin selitys ja reaktioketju, johon puuttumalla oireita on voitu useassa tutkimuksessa helpottaa. Seuraava lähipäivinä ilmestyvä kirjoitus (osa 3) kertoo FODMAP -ruokavalion tehosta ja käytännön toteutuksesta.

Mitä FODMAP -hiilihydraatit ovat?

Hyvin yleisessä tietoisuudessa olevia hiilihydraatteja ovat sokeri, tärkkelys ja laktoosi. Näistä ensimmäinen on virallisen (WHO) luokituksen mukaan disakkaridi (glukoosin ja fruktoosin yhdistelmä), tärkkelys on pitkäketjuinen hyvin imeytyvä hiilihydraatti glukoosimolekyyleistä muodostuva polusakkaridi,  ja laktoosi on myös disakkaridi (glukoosin ja galaktoosin yhdistelmä). Mutta mitä ovat esimerkiksi FODMAP -hiilihydraatteihin kuuluvat fruktaanit, joita saamme myös ruokavaliosta runsaasti? Oheinen kuvaa tiivistää Peter Gibsonin tutkijaryhmän luokittelun FODMAP -hiilihydraateista.

Fruktaanit, galaktaanit ja raffinoosi

Suurelle yleisölle tuntemattomin hiilihydraattiryhmä on ns. lyhyt- ja keskipitkäketjuiset hiilihydraatit. Ne ovat useammasta sakkaridista (sokerista) muodostuneita hiilihydraatteja, joiden sakkaridimolekyyliketjujen pituus vaihtelee 3- 10 välillä (degree of polymerization =DP= sakkaridimolekyylien määrä).

Oligosakkarideja, joissa on  fruktoosi-fruktoosi -sidoksia kutsutaan yleisnimityksellä fruktaanit. Fruktaanien saanti ruokavaliosta oli yhdysvaltalaisen selvityksen mukaan ollut  n. 10 grammaa päivässä  1990 -luvun puolivälissä (Moshfegh et al 1999). Fruktaanien suurimmat lähteet, yli 90 % saannista, olivat vehnä ja sipuli. Suomalaisten fruktaanien saantia ei ilmeisesti ole selvitetty, mutta meillä merkittäviä lähteitä ovat varmastikin myös ruis ja kaura.

Ihmisiltä puuttuu entsyymi, joka pystyisi tehokkaasti pillkomaan  fruktoosimolekyylien välisiä β-(2)1)-sidoksia eli fruktaaneha. Siksi fruktaanit eivät imeydy kunnolla ohusuolessa, vaan fermentoituvat paksusuolessa ja aiheuttavat laksatiivisia vaikutuksia ja turvotusta. FODMAP -määritelmään ei virallisesti kuulu polysakkaridit, joissa on fruktoosi-fruktoosi tai galaktoosi-galaktoosi -sidoksia, esimerkiksi karrageeni, vehnädekstroosi tai polydekstroosi. Nekin imeytyvät puutteellisesti, ja voivat ainakin teorassa aiheuttaa IBS -potilaalle oireita.

Fruktaanien tavoin samalla tavoin käyttäytyvät myös galakto-oligosakkaridit, joissa galaktoosimolekyylien välillä olevaa sidosta ihminen ei pysty myöskään tehokkaasti pilkkomaan. Galakto-oligosakkarideja kutsutaan myös galaktaaneiksi ja niitä on esim. sienissä ja palkokasveissa.

Raffinoosi on trisakkaridi, joka koostuu glukoosista, galaktoosista ja fruktoosista. Se imeytyy myös puutteellisesti. Raffinoosia esiintyy erityisesti kaaleissa, soijassa, pavuissa, kokojyväviljoissa, parsassa jne.

Viime vuosina fruktaaneja ja galaktaaneja on ruvettu lisäämään terveysvaikutteisiin jogurtteihin, juomiin ja ravintolisiin niiden prebioottisten vaikutusten vuoksi. Fruktaaneja ja galaktaaneja sekä muita vastaavia imeytymättömiä hiilihydraatteja terveysvaikutteisissa elintarvikkeissa ovat esimerkiksi:

• inuliini (pitkäketjuinen fruktaani)
• GOS (galakto-oligosakkaridi eli oligogalatoosi)
• FOS (frukto-oligosakkaridi eli oligofruktoosi)

Inuliini, muut fruktaanit ja galaktaaneihin kuuluvat prebiotteihin, ne edistävät suolen hyvänlaatuisten bakteerien kasvuoloja ja lisäävät lyhytketjuisten rasvahappojen syntyä. Niillä ajatellaan olevan myönteisiä vaikutuksia terveyteen ja siksi niiden runsas saanti saattaa ehkäistä useita kroonisia sairauksia. Valitettavasti ne keräävät myös ilmaa ja vettä suolistoon ja pahentavat siten IBS -potilaan oireita. Tervevatsaiselle niiden ajatellaan olevan eduksi kokonaisterveyden kannalta. Jos IBS -potilaat sietäisivät niitä oireidensa puolesta, ne voisivat periaatteessa myös tukea suoliston hyvien bakteerien toimintaa, ja siten rauhoittaa suolta pitkällä aikavälillä.

Elintarviketeollisuus lisää fruktaaneja ja galaktaaneja varsinkin terveystietoisille ja vatsan hyvinvoinnista kiinnostuneille suunnattuihin tuotteisiin kuten jugurtteihin, erilaisiin hapanmaitotuotteisiin ja mehujuomiin. Perusteena lienee edellä mainitut myönteiset teoreettiset hyödyt, tuotteen paremman suutuntuman ja rakenteen saavuttaminen, kylläisyyden lisääminen ja ummetuksen ehkäisy. Vatsantoiminta rinnastetaan usein säännölliseen ulostamiseen, ja siihen prebiooteilla on selvä vaikutus. Valitettava kolikon kääntöpuoli on oireiden provosoituminen ärtyvän suolen oireyhtymästä kärsivillä, ainakin akuutissa vaiheessa.

Sokerialkoholit

Sokerialkoholit eli polyolit (P -kirjain FODMAP -sanassa) kuten ksylitoli, laktitoli, sorbitoli, maltitoli, mannitoli ja  isomalt ovat myös hiilihydraatteja. Näille on leimallista hydroksiryhmän (-OH) esiintyminen molekyylissä, minkä vuoksi niitä kutsutaan sokerialkoholeiksi. Kaikkien sokerialkoholien imeytyminen suolesta on huonoa.

Suuri osa sokerialkoholeista pääty siis ohusuolen läpi paksusuoleen ja fermentoituu siellä bakteerien vaikutuksesta. Ne vetävät suoleen vettä (retentoivat vettä) ja aiheuttavat lisääntynyttä kaasun muodostusta fermentoituessa. Nämän vuoksi esim. ksylitolilla makeutetuissa pastilleissa ja purukumeissa varoitetaan laksatiivisesta vaikutuksesta.

Huomattavaa on, että nikotiinikorvaushoidossa käytettävissä purukumeissa on myös ksylitolia ja sorbitolia. Nikotiinikorvaushoidon aikana käytettävät purukumiannokset ovat  suuria, esim. 10-15 purukumia päivää kohden on varsin tavallista.

Sorbitolia on luonnostaan esimerkiksi kivellisissä hedelmissä, varsinkin luumussa. Sorbitolin imeytyminen on erityisen heikkoa silloin, kun sen kanssa nautitaan yhtä aikaa fruktoosia, eli juuri kuten luumussa on luonnostaan. Tämä selittänee luumun laksatiivista vaikutusta paremmin kuin luumun dihydroksifenyyli-isatiini.

Vaikuttaa siltä, että ksylitoli imeytyy jonkin verran muita polyoleja paremmin (50 %:sti) ja voi olla vähemmän laksativinen.  Se voi siis olla hieman paremmin siedetty kuin muut polyolit, joiden imeytyvyys on tyypillisesti 25 % (Livesey 2003). Huonosta imeytymisestä johtuen polyolien tuottama energia on todennäköisesti lähempänä 2 kcal/g (eikä 4 kcal/g) (Livesey 2003).

Fruktoosi

Fruktoosi eli hedelmäsokeri esiintyy hedelmissä ja marjoissa. Fruktoosin imeytyminen on suurilla annoksilla epätäydellistä, kun  taas pienet annokset imeytyvät hyvin. Fruktoosin puutteellinen imeytyminen on kuitenkin hyvin tavallista, jopa tavallisempaa kuin laktoosin puutteellinen imeytyminen. Esimerkiksi 75 gramman fruktoosiannoksen imeytyminen on huonoa yli 2/3 ihmisistä. (Barrett & Gibson 2007)

Fruktoosin imeytyminen  on myös iästä riippuvaista. Alle 1-vuotiailla fruktoosiannos imeytyy hyvin 12 %:lla, 1-5 -vuotiaista vain 35 %:lla, 6-9 -vuotiailla 61 %:lla ja 10-15 -vuotiailla 73 %:lla (Jones et al. 2011). Tutkimuksessa käytettiin annosta 0,5 g/kg, kuitenkin korkeintaan 10 g fruktoosia kerta-annoksena. Tässä tutkimuksessa fruktoosin imeytyminen oli alle 10 -vuotialla lapsilla merkittävästi heikompaa kuin laktoosin.

Fruktoosin puutteellinen imeytyminen ei kuitenkaan aiheuta merkittäviä oireita terveen suolen omaaville, mutta IBS- potilaalle imeytymätön fruktoosi voi aiheuttaa runsaasti oireita. (Barrett & Gibson 2007)

On huomattavaa, että fruktoosin imeytymistä tehostaa samanaikainen glukoosin saanti. Siksi sokeri (glukoosin ja fruktoosin 50:50 -yhdistelmä) on usein hyvin siedetty IBS -potilaiden keskuudessa. Liika sokerin syönti voi toki edistää esim. suoliston mikrobiflooran epätasapainoa, eikä ole sinänsä suositeltavaa ärtyvän suolen oireyhtymässä.

Laktoosi ja muuta disakkaridit

Laktoosin eli maitosokerin sieto vaihtelee suuresti vaihtelee yksilöiden välillä. Oirekuvan vaikeus vaihtelee eri aikakausina osin tuntemattomista syistä johtuen ja riippuu myös muusta ruokavaliosta. Uudehkon meta-analyysin mukaan laktoosi-intolerantikot voisivat sietää jopa 12-15 gramman kerta-annoksia (Shaukat et al. 2010). Tämä tuntuu käytännön elämän kokemuksien perusteella rajusti yliarvioidulta, esimerkiksi vuonna 2010 julkaisu Ravitsemushoitosuositus suosittelee, että hypolaktasemiasta kärsivän henkilön ruoka-annos sisältäisi korkeintaan 2 grammaa laktoosia.

Laktuloosi on yleisesti käytettävä bulk-laksatiivi, jota saa apteekista ilman reseptiä. Se on galaktoosin ja fruktoosin disakkaridi, jota ohutsuoli ei voi myöskään pilkkoa. Se kulkeutuu paksusuolen fermentoitavaksi, ja voi aiheuttaa oireita.

Sakkaroosi (sokeri) on disakkaridi, mutta se ei kuulu FODMAP -hiilihydraatteihin, koska siinä glukoosin ja fruktoosin suhde on 50:50. Kun glukoosia on vähintään yhtä paljon kuin fruktoosia, fruktoosi imeytyy hyvin, eikä aiheuta juurikaan välittömiä oireita. Tutkijat kuvaavat glukoosin ja fruktoosin välistä yhteyttä termillä ”excess fructose” eli glukoosimäärän ylittävä fruktoosi elintarvikkeessa on se, joka ratkaisee fruktoosipitoisen elintarvikkeen siedettävyyden IBS:ssä. Sokeri toki sinänsä ole mitenkään suositeltavaa IBS -potilaille.

Laktoosi aiheuttaa osalle ihmisistä oireita vaikka laktoosi-intoleranssia ei voida diagnosoida. Näiden syiden vuoksi FODMAP -ruokavalioon kuuluu laktoosin välttäminen.

FODMAP -hiilihydraattien saanti

FODMAP -hiilihydraattien lähteitä nykypäivänä ovat paitsi tavalliset ruoka-aineet myös uudet teolliset elintarvikkeet.  On harmillista, että FODMAP -hiilihydraattien saantia ei ole arvioitu eri väestöissä. Henkilökohtaisesti uskon, että FODMAP -hiilihydraattien saanti on kasvussa, lisääntyneen sokerialkoholien, palkokasvien, kasvisten ja hedelmien, viljojen ja teollisten prebioottien käytön myötä. Kasvisruokavaliota noudattavat saavat runsaasti FODMAP -hiilihydraatteja.

FODMAP-hiilihydraattien välttämiseen perustuvissa kliinisissä tutkimuksissa on pyritty vähentämään 50 gramman päivittäistä arvioitua FODMAP -hhilihydraattien saanti 10 grammaan päivässä (n. 2000 kcal energiatasolla). Tarkoitus ei ole ollut päästä nollaan. Esimerkin omaisesti, n. 50 grammaa FODMAP -hiilihydraatteja voi koostua seuraavista ruoka-aineista:

• viljoja eri muodoissa 200 grammaa päivässä (leipää, mysliä, puuroa, pastaa)
• omena, päärynä, kivellinen hedelmä, vesimeloni tai mango (2 kpl / n.200 g)
• omenatuoremehua 2 dl
• purukumia (ksylitol/sorbitoli) 2-3 kpl
• kaalia, herneitä, papuja tai parsaa (50 g)
• hunajaa 2 rkl
• vatsan hyvinvointiin tarkoitettu runsaskuituinen jogurtti (1,5 dl)

Taulukko. Runsaasti FODMAP -hiilihydraatteja sisältäviä ruoka-aineita.

FODMAP -hiilihydraateista ei ole olemassa kaikille avointa koostumustietokantaa. Suomessa FODMAP -hiilihydraattien tiedostaminen on alkutaipaleella. Netistä löytyy joitakin ihan asiallisia lähdeaineistoja. Kts. esim. Barrett & Gibson 2007. Oheisessa esityksessä vielä havainnollistavia kuvia FODMAP -hiilihydraattien luokittelusta ja lähteistä.

FODMAP -hiilihydraatit voivat aiheuttaa merkittävästi oireita IBS -potilaille. Terveiden ei ole mitään syytä välttää niitä. Päinvastoin, FODMAP- hiilihydraateilla on kuidun kaltaisia vaikutuksia, joten niiden oletetaan edesauttavan sydän – ja verisuonitautien, syövän , liikapainon ja ehkä muidenkin sairauksien ehkäisyssä.

FODMAP -hiilihydraatteja sisältävät ruuat ovat pitkälti samoja, jotka aiemmin on tiedetty aiheuttavan oireita IBS -potilaille. Esimerkiksi Ravitsemusterapeuttien yhdistyksen tuottama potilasohje korostaa useiden tässä esitettyjen ruoka-aineiden välttämistä. Uutta FODMAP -ajattelussa on sen tuoma viitekehys ja sitä myötä tarkentunut tietous mahdollisista oireiden aiheuttajista. Ravitsemusterapeutti Kaija Paasikiven Suomen Lääkärilehdessä 2010 julkaistussa katsauksessa oli monia yhdennäköisiä piirteitä FODMAP -periaatteiden kanssa.

PS. Seuraava kirjoitus (osa 3) kertoo FODMAP -ruokavalion tehosta ja käytännön toteuttamisesta. Edellinen osa (osa 1) käsitteli IBS:ää sairautena.

Lähteet

Barrett J & Gibson P. Clinical Ramifications ofMalabsorption of Fructose and Other Short-chain Carbohydrates. Practical Gastroenterology  2007 (August): 51-65

Born P.

Carbohydrate malabsorption in patients with non-specific abdominal complaints.World J Gastroenterol 2007; 13(43): 5687-5691

Cabré E. Irritable bowel syndrome: can nutrient manipulation help? Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 2010;13: 581–587

Gibson P & Shpeherd S. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. 252 Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 252–258

Grabitske H & Slavin J. Low-Digestible Carbohydrates in Practice.J Am Diet Assoc. 2008;108:1677-1681

Heizer W et al. The role of diet in symptoms of irritable bowel syndrome in adults: a narrative review. J Am Diet Assoc. 2009 Jul;109(7):1204-14.

Moshfegh A et al. P

resence of Inulin and Oligofructose in the Diets of Americans. J. Nutr. 129: 1407S–1411S, 1999

Ong et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters thepattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 1366–1373

Roberfroid M.Introducing inulin-type fructans. British Journal of Nutrition (2005), 93, Suppl. 1, S13–S25

Shepherd S & Gibson P. Fructose Malabsorption and Symptoms of Irritable Bowel Syndrome: Guidelines for Effective Dietary Managemen. J Am Diet Assoc. 2006;106:1631-1639.