Kova rasva, omegat, täysvilja, alkoholi vai liikunta?

Väestötutkimuksia koskevia meta-analyysejä arvostellaan usein eri syistä. Kriitikistä huolimatta niitä tekevät maailman kovimman luokan tiedemiehet ja- naiset, ja niitä julkaisevat arvostetut tiedelehdet. Niiden tarkoitus on kerätä tutkimusnäyttö usein ristiriitaisista tutkimuksista yhteen kansiin. Jos niiden sisältö on samansuuntainen kuin päätetapahtumatutkimuksien, silloin tietämys alkaa olla hyvin vahvaa. Mielestäni sekä tyydyttyneen rasvan ja omega-3 rasvahappojen kohdalla näin on. Selitän tarkemmin.

Meta-analyysejä lukiessa ei pidä tuijottaa pelkkää tutkimuksien yhteenlaskettua keskiarvoa (esim. RR=0,81) tai tilastollista merkittävyyttä, eli p-arvoa. On kiinnitettävä huomiota myös tutkimusten kokonaismäärään, tulosten yhdenmukaisuuteen ja luottamusväleihin. Haluankin esittää seuraavat esimerkit, joiden uskon jossain määrin valaisevan lisää sitä, mikä on aidosti eri ruokavalion rasvakomponenttien osuus sydänterveydelle.

Alkoholin ja liikunnan vaikutus

Seuraavat kuvat osoittaa mielestäni sen, miten edellä esitetty tilanne sydäntaudin ja elämäntapatekijöiden suhteen voi näyttää maallikollekin paljon kirkkaammalta, ilman että tuijottaa p-arvoja tai ymmärtää kovin paljon tilastotiedettä, kuten riskisuhteita. (Kiinnitä huomiota miten pallukat ja luottamusvälit liikkuvat suhteessa 1-pystyviivaan, ja klikkaa kuvat suuremmaksi). Alkoholitutkimuksista (vasemmalla) 16 kpl osoittaa selvää hyötyä sydänkuolleisuuden suhteen kun käytetään 1-2 annosta alkoholia/pv.  Liikuntatutkimuksissa (oikealla) 21 kpl osoittaa hyvästä aerobisesta kunnosta olevan hyötyä sydänsairauksista välttymiselle. Yksikään liikunta- tai alkoholitutkimus ei osoita päinvastaista, eli että hyvän kunnon tai kohtuullisen alkoholin käytön vaikutus olisi negatiivinen. Varsin yhdensuuntaista siis. (Ronskley et al.2011) (Kodama et al. 2009)

”Glykemiamittarit” (GI ja GL) ja täysvilja

Glykeemistä indeksiä ja kuormaa suhteessa eri sairauksiin on tutkinut Barclay’n työryhmä (2008). He keräsivät yhteen eri sairauksia koskevaa tietoa väestötutkimuksien pohjalta. Kuten kuva kertoo, on tietämys kovin heikkoa suhteessa edellä mainittuihin liikuntaan ja alkoholiin. Vuonna 2008 oli olemassa vain kaksi väestötutkimusta, jotka ylipäätään tarkastelivat sydänsairauksien ja glykeemisen indeksin (GI)  (tai GL:n) välisiä yhteyksiä. Toisessa niistä glykeeminen indeksi oli yhteydessä sydänsairauksiin ja toisessa ei. Sama koskee glykeemistä kuormaa (GL).

Lähde: Barclay et al. 2008 AJCN

Tämä meta-analyysi (eli melko vähäinen väestötutkimuksien määrä) selittänee osin myös sen, miksi hiilihydraatteja ei vielä oteta sydänsairauksien osalta yhtä tosissaan kuin rasvoja. Tosin meta-analyysin jälkeen on ilmestynyt ainakin yksi massiivinen väestötutkimus, jonka mukaan glykeeminen kuorma ennusti vahvasti sydänsairauksia (Halton et al. 2008). Sivuhavaintona on todettava, että Barclay’n meta-analyysissä sekä korkea GI että GL näytti liittyvän aikuistyypin diabeteksen ilmaantumiseen erittäin selkeästi (3 tutkimusta).

Tähän kohtaan olisin halunnut ottaa samanlaiset kuvat kuin edellä koskien liikuntaa ja alkoholia. Valitettavasti täyviljasta en löytänyt sellaista meta-analyysiä, jossa riskisuhteet ja luottamusvälit olisi esitetty kuvana. Pidin kuitenkin tärkeänä, että täysvilja tulee mukaan. Ilmeisesti tuoreimman täysviljaa koskevan meta-analyysin mukaan on olemassa 8 väestötutkimusta (8/10), joissa täysviljan runsas käyttö liittyi pienempään sydänsairauksien riskiin. Vain kahdessa tuli nollatulos, eikä yksikään osoittanut päinvastaista. Edelleen varsin yhdensuuntaista.  (Flight &Clifton 2006)

Tyydyttyneen rasvan ja omega-3 rasvahappojen vaikutus

Tyydyttyneen rasvan vaikutusta sydänsairauksiin olen käsitellyt jo useampaan kertaan. Muistin virkistykseksi Siri-Tarinon ja Skeaff & Millerin meta-analyysien tulokset rasvoista. Skeaff&Millerissä 3 tutkimusta osoitti haittaa runsaasta tyydyttyneen rasvan saannista (5 E %↑). Siri-Tarinossa kaksi tutkimusta (2/14) osoitti haittaa suuresta tyydyttyneen rasvan saannista. Erittäin yhdensuuntaista, ei merkitystä sydänterveydelle suuntaan eikä toiseen.

Omega-3 rasvahappoja koskeva vastaava väestötutkimuksien meta-analyysi Skeaff&Miller (2009). Tässä meta-analyysissä 6 tutkimusta osoitti hyötyä omega-3 rasvahappojen puolesta, muissa 14 tutkimuksissa hyötyä ei havaittu. Ei niin vakuuttavan yhdensuuntaista kuin olisi kuvitellut.

Satunnaistettujen tutkimuksien meta-analyysit

Kuten olen tässä kirjoitussarjassa aiemmin havainnollistanut omega-3 rasvahapoilla tehtyjen meta-analyysien tulokset ovat myös vaatimattomia. Sama koskee yhtä lailla tyydyttyneen rasvan korvaamista erilaisilla kasviöljyillä (Hooper et al. 2011, Ramsden et al. 2010). Lisäksi erityisesti tyydyttyneen rasvan korvaamista kasviöljyllä koskeviin tutkimuksiin liittyy erilaisia vakavia metodologisia puutteita (Kts. Mielisairaalatutkimus, Oslo Diet Heart).

Kaikkinensa kumpainenkin rasvatyyppi on tuottanut pettymyksen omissa satunnaistetuissa päätetapahtumatutkimuksissaan. Selvästi yhdensuuntaista, voimakasta ja laajalti sydän- ja verisuoniterveyteen vaikuttavaa etua ei päätetapahtumatutkimuksissa ole voitu havaita.

Yhteenveto

Väestötutkimuksien pohjalta näyttää siltä, että  alkoholi, aerobinen kunto (liikunta/paino) ja täsyvilja suojaavat johdonmukaisemmin sydäntaudeilta kuin tyydyttyneen rasvan saannin vähentäminen tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti*. Tyydyttynyt rasva ei siis ole kauhea tuholainen, eikä omega-3 rasvahapot ole mikään suuri pelastaja. Tätä käsitystä vahvistaa myös tulokset satunnaistetuista päätetapahtumatutkimuksista.

Rasvojen pienempää painoarvoa ”terveysvalistusportfoliossa” korostaa mielestäni myös se tosiasia, että kaikkein parhaat tulokset sydänsairauksien ehkäisyssä on saatu useita ruokavaliokomponentteja kerralla muuttamalla, kuten hyvin tehokkaasti sydänkuolemia ehkäiseissä Lyon Diet Heart ja Oslo Diet Heart -tutkimuksissa. Niissä molemmissa oli keskeistä rasvojen lisäksi myös kasvisten, hedelmien, täysviljan korostaminen sekä punaisen lihan ja lihavalmisteiden vaihtaminen kalaan.

Niiden, joita tämä ajattelu kiinnostaa erityisesti, kannattaa etsiä käsiinsä Dariush Mozaffarianin viime kesäinen meta-analyysi, ja nimenomaan koko pitkä teksti useiden eri ruokavaliokomponenttien, ei siis ravintoaineiden, vaikutuksista terveyteen (Mozaffarian 2011). Sieltä löytyy useiden eri ruokien yhteydet eri sairauksiin, kuten aivohalvaukseen, sydänsairauksiin, diabetekseen.

*)  En halua mitätöidä rasvojen merkitystä terveydelle, pikemminkin kritisoin niiden suhteellista osuutta ja painoarvoa kaikessa terveysvalistuksessa. En myöskään puolla suomalaisten sydänterveyden edistämistä alkoholin kulutusta lisäämällä

Kuva: BigStockPhoto

[poll id=”48″]

16 thoughts on “Kova rasva, omegat, täysvilja, alkoholi vai liikunta?”

  1. Kukaan ei ole tutkinut sydäntautien esiintymistä rappioalkoholisteilla tai suurkuluttajilla? Vai onko??

    Olisi nimittäin erittäin mielenkiintoista tietää, miten pulsun sydänterveys jaksaa reippaan alkoholinkäytön kanssa. Toisaalta, maksa ei jaksa ja sehän se sitä kolesterolia vereen syytää, eikö? Kohoavatko kolesteroliarvot heillä siksi?

    …huhhuh, tulihan kysymyspläjäys.

    -Massu

    1. On varmaan joku tutkinut MahaTar tuotakin, mutta onko kysymys kovin relevantti kun he kuolevat ennen sydäntautia, ja yleensä ennenaikaisesti, johonkin muuhun ”tappavampaan”?

  2. Voi sentään, Mozaffarian vaatii tunnuksia. Ruoat kiinnostaisivat kovasti.

  3. Mä olisin kiinnostunut taas enemmän alkoholin vaikutuksista myös muihin sairauksiin, kuten syöpään. Toisaalta ihmettelen myös sitä, että vaikka alkoholi näyttää tässä olevan suojaava tekijä, niin olen ollut käsityksessä, että monella ”tissuttelijalla” nousee verenpaineet.

    Samaa mieltä kuitenkin kanssasi Reijo, että rasvan osuutta on suurenneltu. Kokonaisuus ratkaisee – edelleen : )

    1. Hanna ja kaikki muut jotka ovat kiinnostuneita alkoholin muista vaaroista, esim. syövästä voivat lukea niitä esim. tästä 🙂 http://www.pronutritionist.net/tasapainoilua-alkoholin-kanssa/

      Kyllä alkoholi nostaa verenpainetta, varsinkin kun käyttö ylittää tuon 2 annosta päivässä. Pienemmillä annoksilla HDL ym. hyödyt ylittää ilmeisesti nuo verenpainevaikutukset, ainakin epidemiologisten tutkimusten mukaan. Alkoholin suhteen verenpainevaikutukset näyttävät myös olevan hyvin yksilöllisiä, tämän meta-analyysin mukaan ”huonoista geeneistä” kärsivä, saattaa kehittää itselleen hypertension pelkällä alkoholilla, kun taas toisella alkoholi vaikuttaa hyvin vähäisesti: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2265305/?tool=pubmed

      1. Hanna: ”Mä olisin kiinnostunut taas enemmän alkoholin vaikutuksista myös muihin sairauksiin, kuten syöpään.”

        Suosittelen tutustumaan myös seuraaviin artikkeleihin:

        Männistö, S., Harald, K., Pietinen, P., Kaartinen, N. & Laatikainen, T. (2010). Lihottaako alkoholi suomalaisia? Suomen Lääkärilehti 65 (34), 2685–2690.

        Juntunen, J. (2011). Alkoholin akuutit hermostovaikutukset. Suomen Lääkärilehti 66 (21), 1741–1743.

        Väkeväinen, S. & Jokelainen, K. (2011). Rajun kertajuomisen aiheuttamat gastroenterologiset ja sisätautiongelmat. Suomen Lääkärilehti 66 (21), 1745–1748.

        Puljula, J., Savola, O. & Hillbom, M. (2011). Rajuun kertajuomiseen liittyvät traumat. Suomen Lääkärilehti 66 (21), 1749–1752.

        Aalto, M. & Koivukangas, A. (2011). Kaksin käsin viinaa, mikä mieltä piinaa? Suomen Lääkärilehti 66 (21), 1753–1756.

        Kyseisistä artikkeleista kaksi on vapaasti luettavissa:

        http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto21_1.pdf
        http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto21_2.pdf

  4. Miksi tässä tekstissä niin usein ajatellaan että epidemiologinen näyttö osoittaisi kausaliteettia suuntaan tai toiseen? Kirjoituksessa käytetään ilmaisuja ”osoitti haittaa”, ”osoitti hyötyä” ja ”yhteydessä sydänsairauksiin”.

    Mutta epidemiologiahan antaa vain tilastollisia yhteyksiä, korrelaatioita. Korrelaatio ei varsinaisesti osoita ”yhteyttä”, ”hyötyä”, ”haittaa”.

    Kun kirjoitat ”Liikuntatutkimuksissa (oikealla) 21 kpl osoittaa hyvästä aerobisesta kunnosta olevan hyötyä sydänsairauksista välttymiselle.”, sanamuodoista ilmenee se näkemys että ajatellaan liikunnan terveyshyötyjen selittävän korrelaation täydellisesti.

    Joku muu voisi ajatella liikunnan ja sydäntaudin välisen korrelaation johtuvan vaikka siitä että diagnosoimaton sydänvika heikentää aerobista kuntoa. Jonkun mielestä joku kolmas syy (esim. krooninen infektio, kilpirauhasen häiriö, D-vitamiinin puutos) voisi aiheuttaa sekä sydäntautia että huonoa aerobista kuntoa.

    Anssi Manninen kritisoi jokin aika sitten sitä kuinka epidemiologista näyttöä ”väärinkäytetään” näiden yllä mainitsemieni seikkojen vuoksi. Itse olen siis toistaiseksi samoilla linjoilla hänen kanssaan: http://manninen-nutraceuticals.blogspot.com/2011/10/kohuttu-vitamiinitutkimus.html

    1. Valtsu, *liikunnasta* Kodaman meta-analyysissä ”We excluded studies that were intended only for patients having a specific disease that presented a major risk factor, such as diabetes, hypertension, and familial hypercholesteremia, as well as studies that included patients with CHD or chronic heart failure”. Ainakin perinteiset tunnetut selittäjät suljettiin alun alkujaan pois. Lisäksi Kodaman meta-analyysissä tehtii useita vakiointeja, joita voi opiskella syvällisemmin itse julkaisuista.

      Epidemiologisia tutkimuksia voi ja pitää kritisoida. Mutta niin pitää satunnaistettuja surrogaattimarkeri, päätetapahtumatutkimuksiakin. Surrogaattimarkkeritutkimuksien edut on monesti jäänyt kääntämättä hyödyksi elävässä elämässä.

      Ja varsinkin avoimia, havoinnoivia tutkimuksia pitää kritisoida. Niitä ei yleensä edes hyväksytä mihinkään meta-analyyseihin, puhumattakaan koe-eläin tai poikkeileikkaus- tai ekologisista tutkimuksista, joita esim. itse usein referoit.

      Jos ja kun nämä osoittavat varsin eri suuntiin ollaan vaikeassa paikassa. Jos ja kun ne osoittavat samaan suuntaan ollaan selvemmillä vesillä.

  5. Kiitos palautteesta Valtsu, jään pohtimaan tarviiko tekstiä tuolta osin muuttaa. Olet sinänsä ihan oikeassa, että kielen suhteen tulee olla tarkka. Tosin alkoholin kohdalla tuskin koskaan tullaan tekemäänkään sellaisia satunnaistettuja päätetapahtumatutkimuksia joissa syy-yhteys voitaisiin osoittaa. Sama saattaa koskea puhtaita laajamittaisia ja pitkiä liikunta-interventioita, näin epäilen.

    ”On yhteydessä” on käsittääkseni aivan oikea ilmaisu epidemiologisen tutkimuksen kohdalla mutta ”hyöty ja haitta” ei varmaankaan ole oikea ilmaisu. Tosin tutkijatkin näitä joskus käyttävät. Ehkä joku epidemiologi voisi tätä kommentoida.

    Pääpointti oli kuitenkin se, että näitä asioita olisi kai jotenkin hyvä laittaa perspektiiviin. Mitä olet siitä mieltä Valtsu? Onko mielestäsi liikunnan ja alkoholin sydänhyötyjä pidetty vakan alla, ja rasvojen liioiteltu? Kiinnostaisi sinun mielipide omega-3 rasvahapoista.

    1. Kiitos vastauksesta!

      Tuon liikuntatutkimuksen inkluusiokriteerit tosiaan sulkevat pois niitä muita mahdollisia syytekijöitä, mutta jotenkin pelkään että silti jotkut diagnosoimattomat ongelmatekijät joita ei kuitenkaan täydellisesti saada poissuljettua, voisivat ehkä vaikuttaa noihin liikunta-sydäntauti korrelaatioihin merkittävästi.

      Mutta juu, varmasti kannattaa epidemiologisesta datasta hakea ideoita, vaikka useimmissa tilanteissa vieroksun liiallista tukeutumista sen antamiin korrelaatioihin.

      En itse ehkä osaa vastata kovin hyvin tuohon kysymykseesi…

      Ollaan kai samoilla linjoilla että yleisimmillä ravintorasvamuutoksilla näyttää olevan tutkimusten perusteella melko vähän vaikutusta sydänterveyteen, mutta ihmisillä taas on vaikutelma että rasva olisi ihan keskeisimpiä tekijöitä. Näinhän edelleen Pekka Puska, Matti Uusitupa ja muut antavat käsittää.

      Samoin itse ainakin suostun uskomaan, että alkoholi voisi luultavasti antaa jopa oikeita hyötyjä sydänterveyteen. Tämä kai tiedetään kansan keskuudessa, mutta en kyllä tiedä juoko kukaan punaviiniä sydäntaudin ehkäisyyn. Käsittääkseni lääkärit eivät ainakaan määrää sitä dyslipidemiasta kärsiville…

      Liikunnan hyödyllisyydestä en osaa oikein sanoa mitään. Liikuntaa voi harrastaa monella tavalla, Body by Science -kirjassa oli kaikenlaisia tutkimusviitteitä kuinka HIIT-treeni vaikuttaa sydänterveyteen ja muuhun. Toisaalta ”terveiltä” maratoonareilta taas on onnistuttu löytämään liiallista sydänvikaa, Kurt Harris kirjoitti siitä Psychology Today -blogissaan. Voi ehkä olla että liikunnan suhteen se terveellisyys on myös erityisen yksilöllistä. Äh, en tiedä 😛

      Omega3-rasvoista… Tästähän on monia koulukuntia enkä oikein tiedä kuka on tarkalleen oikeassa. Viime aikoina olen ehkä eniten suosinut Chris Masterjohnin lähestymistapaa, jossa siis pyritään saamaan melko vähän sekä pitkäketjuista omega3 (DHA) että pitkäketjuista omega6 (AA) ja samalla pitämään kuitenkin PUFAn määrä alhaisena.

      Olen kai jossain vaiheessa maininnut sen Masterjohnin mainitseman Wadsworth Veterans Administration Hospital Studyn. Hän pitää sitä muuten hyvänä tutkimuksena, mutta esim siinä Precious Yet Perilous -artikkelissaan kritisoi siitä ettei tupakoijien jakauma mennytkään tasan satunnaistaessa ja että voita kierrätettiin jolloin sen E-vitamiinitasot laskivat. Kysyisin vain että oletko huomannut sitä tutkimusta mahdollisesti käytettävän noissa rasva-aiheisissa meta-analyyseissa? Ja voisikohan siinä olla kenties jopa kiinnostavaa sisältöä uudelle kirjoitukselle tässä blogissa, jos se kokoteksti vaikka sattuisi jostain löytymään?

      1. Tuo Veterans Administration Hospital Study on mukana Hooperin meta-analyysissä (kts. s.149), ja Mozaffarianissa (viite 1) sekä Ramsdenissa. Siitä käytetään useammin nimitystä LA Veterans study, tuo Wadsworth Administration Hospital Study on minulle vieraampi nimitys, mutta ymmärtääkseni kyse on samasta tutkimuksesta. Mozaffarian kertoo esim. meta-analyysissään ”List of excluded studies” että hylkäsi toisen LA Veteran julkaisun (Circulationissa julkaistu 1969) koska se käytännössä duplikaatti vuonna 1968 julkaistusta ensimmäisestä raportista (Lancetissa). Ensimmäinen kirjoitaja on siis Dayton. Tulos näytti positiiviselta, mutta ei ollut tilastollisesti merkitsevä sepelvaltiomotautitapahtumien kannalta.

        Tuo alfa-tokoferolin alempi määrä on nykykäsityksen mukaan ihan hyvä asia, ainakin jos katsotaan millaisia tuloksia E-vitamiinilla on viime aikoina supplementaatiotutkimuksissa saatu 🙂 Kts. Juhana Harjun kommentit mun FB sivuilla.

        Tuo on kyllä sinänsä kiinnostava tutkimus! Mutta alkaa puhti loppua, riittäisikö itselläsi energiaa käydä siihen käsiksi?

      2. Minäkin mielelläni tutustun tutkimukseen, mutta pitää löytää joku sopiva päivä jolloin voisi seikkailla Terkkoon. Sieltä olen vanhoja papereita etsiskellyt kun ei netistä saa ilmaiseksi.

        Mutta E-vitamiinihan ei tuossakaan yhteydessä varmaan tarkoita pelkästään alfatokoferolia. Minulla ei ole mitään tarkkaa dataa, mutta kuvittelisin että niitä muitakin muotoja löytyy voista.

        Ja käsittääkseni sillä alfatokoferolillakin ne haittavaikutukset tulee vasta korkeilla ainoksilla (johon verrattavia määriä ei voi saada voista), mahdollisesti ainakin osittain siitä syystä että liika alfatokoferoli alentaa gammatokoferolin tasoja. Katso esim täällä Figure 2 ja miten annoskoko näyttää vaikuttavan kokonaiskuolleisuuteen: http://www.annals.org/content/142/1/37.full

  6. Valtsu: Jos ottaa esim Laukkasen ym. tutkimuksen ja yrittää selittää sen tulosta mainitsemillasi sekoittavilla tekijöillä, nin aika vaikeaksi menee. Joku ravitsemustekijä voisi ehkä sekoittaa, mutta se ei saisi vaikuttaa tunnettuihin sydäsairauksien riskitekijöihin. Jos kyseessä olisi poikittaistutkimus, niin sitten noista korrelaatioista ei voisi paljoa päätellä. Tossahan oli 16 vuoden seuranta-aika ja koehenkilöt lähtötilanteessa terveitä. Mainitsemasi sydänviat (vai sairaudet?) varmaan paljastuisivat heti juuri rasituskokeessa.

    Eihän sitä korrellaatiota tarvitse täydellisesti selittää yhdellä muutujalla, että voi suositella esim. liikunnasta olevan apua sydänsairautta vältettäessä. Ja niinkuin Reijo totesikin, niin tässähän lähinnä vertailtiin rasvoja muihin tekijöihin ko. yhteydessä.

  7. Tulkoon sivujuonteena mainituksi, että Jaakko Mursun ym. tutkimuksessa Kuopiossa sekä korkea glykeeminen indeksi että glykeeminen kuorma ennust merkittävästi uusia sydäntapahtumia jos sydänsairauksiin sairastuneilla henkilöillä http://bit.ly/pJhDJA

    Kuopio Ischemic Heart… -tutkimuksen satoa. Eli kotimaista evidenssiäkin on. Tämä tutkimus ei ollut mukana tuossa 2008 tehdyssä Barclay’n meta-analyysissä. Siis edelleen samansuuntaista tietoa liian glukoosikuorman vaaroista.

  8. Jeps, tuommoistakin on tullut tutkittua ja ehkä olisi pitänyt siitäkin kirjoittaa lehdistötiedote. Tai sitten ei. En suoraan sanottuna oikein tiedä, että kumpi vaihtoehto olisi parempi – tuloksista tiedottaminen vai vaikeneminen.

    Omasta mielestäni epi-tutkimusten suurin anti on uusien hypoteesien luominen. Ja vaikka näyttö olisi kuinka johdonmukaista, suhtaudun silti varauksella niiden tuloksiin. On aina mahdollista, että johdonmukaisista tuloksista huolimatta yhteyksiä sekoittaa systemaattisesti jokin muu tekijä, jota ei ole otettu huomioon. Kokeellisia tutkimuksia tarvitaan asian varmentamiseksi, mutta niiden tekeminen on vain usein käytännössä mahdotonta kustannusten tai muiden käytännöllisten haasteiden takia. Esim. sokkouttaminen ei ole mahdollista. Lyhytkestoisssa tutkimuksissa kustannukset saadaan jotenkin pidettyä kurissa, mutta riskitekijöiden tutkiminen ei kuitenkaan ole sama kuin kovien päätetapahtumien. On mahdollista, että vaikutukset yhteen mittariin ovat edulliset ja toiseen negatiiviset.

Kommentointi on suljettu.