Pohjois-Karjala-projekti, Finriski ja Ancel Keys’n tutkimukset

Voisiko rasvakirjoitussarja olla valmis ilman pientä vilkaisua paljon esillä olleisiin klassikoihin?

Suomalaiset tutkijat ja terveysvaikuttajat ovat ylpeitä maassamme tapahtuneesta  miesten  80 % sydänkuolleisuuden laskusta (naisilla vastaava luku 60 %) (Vartiainen et al. 2010). Ja syystäkin, edistys on ollut huimaa. Vuoden 2008 tilastojen mukaan Suomi  hipoo sydänkuolleisuussa jo EU:n keskiarvoa, tosin itäisten Euroopan maiden pienellä ”avustuksella” (OECD 2010).

Yhdeksi keskeiseksi selittäjäksi varsin usein mielletään Pohjois-Karjala -projekti ja sen myötä alkanut koko kansan kattavan valistuskampanja. Kampanjoinnin myötä tyydyttyneen rasvan määrä on  vähentynyt tasosta 22 E % tasolle 12-13 E % (Vartiainen et al. 2010). Lisäksi tupakoinnin vähentyminen ja vähentynyt suolan käyttö tulee usein mainituksi. Pari esimerkkiä siitä, miten Pohjois-Karjala-projekti yhdistetään suomalaisten sydänterveyden parantumiseen.

  • Terveyskirjasto: ”Pohjois-Karjala-projektista 1970-luvulla alkaneet ponnistelut ovat vähentäneet suomalaisten työikäisten sydäntautikuolleisuutta hurjat 80 %”
  • Helsingin sanomat: ”Ilman terveydenhuollon Pohjois-Karjala-projektia Suomessa olisi kuollut 1970-luvulta lähtien noin neljännesmiljoona ihmistä enemmän kuin on kuollut. Suomalaiset ovat myös saaneet lisää elinaikaa keskimäärin kymmenen tervettä ikävuotta”

Mutta mikä on Pohjois-Karjala -projektin ja sitä seuranneen terveysvalistuksen, Keys’n Seitsemän maan tutkimuksen sekä Finriski -tutkimuksien tieteellinen selitysarvo?

Seitsemän maan tutkimus

Ensimmäisenä näistä käynnistyi 1950 -luvulla Seitsemän maan tutkimus. Ancel Keys’ osoitti kansakuntien kolesterolitasoja vertailemalla, että maissa joissa oli korkea kolesteroli oli myös korkea kuolleisuus. Myöhemmin on osoitettu, että Keys poimi julkaisemaansa tutkimukseen lähinnä sellaisia maita, jotka sopivat kuvaan. Tosin myös selitti, ihan asiallisesti miksi hän poimi juuri nämä tutkimukset. Täydellisempi analyysi useampien maiden keskiarvoista ei tue täysin Keys’n havaintoja (Henry Blackburn 1999, Ravnskov 2002).Vuonna 1994 julkaistu länsimaita koskeva ekologinen tutkimus toisaalta puoltaa Keys’n havaintoja (Law et al. 1994). (Tämä kappale korjattu 1.6.2013)

Seitsemän maan tutkimus oli yhdistelmä eteneviä väestötutkimuksia, poikkileikkauksia ja eri maita koskevat vertailut olivat pääasiallisesti ekologisia korrelaatioita. Ekologisessa korrelaatioissa verrataan eri väestöjen keskiarvoja. Ekologisella tutkimuksella voidaan luoda lähinnä tutkimushypoteesejä -ei todistaa niitä oikeaksi. Oikeaksi todistamiseen tarvitaan kliinisiä interventioita, joissa tutkitaan sairastuvuutta ja kuolleisuutta -tason 1 tutkimuksia (kts. kuva). Kaikkein vahvimpia ovat näiden tutkimuksien meta-analyysit  (esim. Hooper et al. 2011 ja Ramsden et al. 2010).

Lainaan tähän vielä viime aikojen kovia tutkijoita. Ravitsemusterapeutti Lee Hooper meta-analyysin johdannossaan:

The Seven Countries Study compared CHD mortality in 12000 men aged 40-59 in seven countries and found positive correlations between CHD mortality and total fat intake in 1970, then in 1986 between CHD mortality and saturated fat intake (Keys 1986, Thorogood 1996). … However, recent systematic reviews of the observational data have not confirmed these early studies. …. Observational studies are potentially powerful at providing associations between dietary factors and cardiovascular risk, but the scale of measurement error is such that detecting such effects may be difficult. Thus intervention studies are needed to clarify cause and effect, to ensure that confounding is not either hiding or generating true relationships. Trials also directly address the issue of whether altering dietary fat in adults is helpful in reducing the risk of cardiovascular diseases in the general population and in those at high risk. It is essential that intervention trials form the basis of evidence based practice in this area.”

Apulaisprofessori Dariush Mozaffarian ja Renate Micha Harvardista (Saturated Fat and Cardiometabolic Risk Factors, Coronary Heart Disease, Stroke, and Diabetes: a Fresh Look at the Evidence):

Advances in nutritional science in the last two decades now provide a substantial body of evidence to answer these questions (Fig. 1). These include well-conducted randomized controlled trials (RCTs) of SFA nutrient substitutions and multiple risk pathways as endpoints, including multiple lipid and also non-lipid risk factors (rather than only TC and LDL-C); and large prospective cohort studies and meta-analyses of RCTs of SFA consumption and clinical disease endpoints, that provide more direct evidence for effects on disease compared with changes in risk factors alone. Given the complementary strengths and limitations of these newer research paradigms, conclusions can be considered most robust when studies from each paradigm provide concordant evidence for health effects of SFA consumption. Together these research advances provide much stronger evidence for causal inference than data from prior available ecologic studies, limited metabolic studies, and animal experiments.

Kuten rasvatutkijoiden elitti toteaa Seitsemän maan tutkimus, tai muut havoinnoivat tutkimukset,  eivät ole tieteellisesti pätevä selitysmalli syy-yhteyksille.

Pohjois-Karjala -projekti

Pohjois-Karjala -projekti oli uraa uurtava projekti. Kuten nimikin sanoo se ei ollut ensisijaisesti tutkimus, vaan projekti. Projektin sanomia vyörytettiin paitsi paikallisesti Pohjois-Karjalassa myös valtakunnallisessa TV:ssä. Tupakointiin, voin korvaamiseen margariinilla ja öljyillä, suolan käytön vähentämiseen sekä kasvisten, marjojen ja hedelmien käytön lisääntymiseen kiinnitettiin huomiota.

Tulokset olivat hyviä. Sydänkuolleisuus ja -sairastuvuus lähtivät vähenemään Pohjois-Karjalassa ja koko maassa. Tosin sydänkuolleisuuden väheneminen oli tilastojen mukaan alkanut jossain määrin jo ennen projektin alkua.

Pohjois-Karjala -projekti oli avoin, satunnaistamaton, multifaktoriaalinen terveysvalistuskampanja. Tutkijat itse kutsuvat sitä nimellä ”community-based intervention”. Lääketieteellisen evidenssin arvoasteikolla se kuuluu vihreän ja punaisen evidenssin välimaastoon tasolle 4 (kts. kuva).

Viime vuonna A-Talk -ohjelmassa keskusteltiin Pohjois-Karjala -projektista ja sen todistusarvosta. Tällä videolla, kohdassa 8.55-12.30 Pekka Puska, Mikael Fogelholm, Kari Salminen ja Taija Somppi kertovat mielipiteensä Pohjois-Karjala -projektista ja sen merkityksestä suhteessa uusin meta-analyyseihin (verrattuna väestö- ja päätetapahtumatutkimuksiin). Kaikki ovat yhtä mieltä, että Pohjois-Karjala projekti ei ole tieteellisesti pätevä selitys suomalaisten sydänterveyden alentumiselle.

Finriski -tutkimus

Finriskissä on kyse toistettujen poikkileikkausväestötutkimuksien vertailusta. Toistaminen osin helpottaa poikkileikkauksiin liittyvää harhaisuutta, mutta se ei pese tutkimusta puhtaaksi virhelähteistä. Sillä on vaikeaa selittää muutoksien syy-yhteyksiä. Poikkileikkaustutkimukset eivät vedä vertoja prospektiivisille väestötutkimuksille, koska jokaisessa poikkileikkauksessa seurataan eri ihmisiä. Lääketieteellisen evidenssin arvoasteikolla Finriski kuuluu poikkileikkaustutkimuksena vihreän ja punaisen evidenssin välimaastoon tasolle 4 (kts. kuva).

Suomessa ei tietääkseni ole tehty sydän- ja verisuonitauteihin keskittyvää kattavasti useita maantieteellisiä alueita, ja terveitä henkilöitä seuraavaa prospektiivista väestötutkimusta. Tällaisia ovat esim. Harvardin Sairaanhoitaja ja Terveydenhuollon ammattilaisia koskevat kohortit.

Finriski -tutkimuksessa havaitun kokonaiskolesterolitason muutoksen ja havaitun sydänkuolleisuuden välisistä yhteyksistä olen kirjoittanut erillisen kirjoituksen. Se löytyy tästä.

Yhteenveto

Tieteellisen mittapuun mukaan Seitsemän maan tutkimusPohjois-Karjala -projekti ja Finriski –tutkimuskaan eivät täytä tieteellisen näytön kriteereitä syy-yhteyksistä. Fakta on silti, että sydänkuolleisuutemme on vähentynyt jyrkästi. Tieteellisen evidenssin hierarkia lienee terveyden parantumiseen nähden kuitenkin hieman toissijaista 🙂

[poll id=”49″]

PS. Ellei suunnitelmat muut seuraavaksi on vuorossa jonkinmoinen yhteenveto näistä syksyn rasvakirjoituksista

26 thoughts on “Pohjois-Karjala-projekti, Finriski ja Ancel Keys’n tutkimukset”

  1. Kannattaa huomata, että tupakoinnin ja keuhkosyövän syy-seuraussuhdettakaan ei ole todistettu RCT-tutkimuksin. Silti katsotaan, että syy-seuraussuhde on osoitettu.

  2. Kannattaa myös huomioida, että tupakasta ei ole mitenkään verrattavissa olevaa näyttöä suhteessa rasvakorvaustutkimuksiin, vaikka ne sekavia ja ristiriitaisia ovatkin. Tupakan ja keuhkosyövän tutkiminen rct-tutkimuksin olisi Silloinkin nähty epäeettisenä.

  3. Tuskin kukaan kiistaa tupakoinnin ja suolan vahentamisen ja hedelmien ja marjojen kulutuksen lisaamisen sydanterveytta parantavia vaikutuksia. Sen sijaan voin korvaaminen margariinilla ja (milla?) oljyilla oli vahintaankin kyseenalainen toimenpide ja nayttaa silta etta SV-tautien vaheneminen laitetaan puskalaisten piireissa tyydyttyneen rasvan kulutuksen vahentymisen piikkiin, mista nykyiset arveluttavat ravitsemussuositukset.

    1. Margariinin transrasvojen vuoksi tosiaan tuntuu jälkeenpäin, että varhaiset margariinit olivat huonoja. Tosin tämä Noakesin tutkimus ei nyt näytä edes transrasvan osalta mitään turmiollista vaikutusta.
      http://bit.ly/smLi5b (taulukko 4.)

      Transrasvapitoinen ”vanhanajan” margariini vähensi LDL -kolesterolia suunnilleen saman verran kuin transrasvaton (=vaihtoesteröity margariini), eikä vaikuttanut huonommin HDL:ään. Voi puolestaan nosti sekä LDL- että HDL -kolesterolia.

      Ainakaan Noakesin valossa vanhoilla margariineilla ei ole niin paha asema kuin voisi luulla. Liisa Valstan tutkimuksessa, jota edellisessä kirjoituksessa referoin, transrava selitti alle 0,1 mmol/l suomalaisten kokonaiskolesterolin muutoksesta.

      Silti olen samaa mieltä, ettei transrasvojen ja margariinien osalta homma mennyt alkuunkaan putkeen 1960-70 -luvuilla. Ja muistan kyllä millainen tulos tuli esim. Pietinen et al. 1997 Setti -tutkimuskohortissa, siinähän transrasva oli yhteydessä sydänkuolemiin tupakoivilla miehillä.

      Mitä öljyihin tulee niin itse en allekirjoita minkään kasviöljyn erityisen huonoja vaikutuksia sydäntautien kannalta (muu terveys on taas ihan eri juttu…). Jos katsoo vaikka tätä Hooperin meta-analyysin taulukkoa niin huomaa, ettei soija-, auringonkukka- ja maissiöljyillä tehdyissä tutkimuksissa ole tapahtunut mitään radikaalin huonoa. (Kaikki tutkimukset on tehty näillä linolihappopitoisilla öljyillä. Yhtään näistä ei ole tehty esim. rypsiöljyllä).

      http://bit.ly/rv7y0v (analysis 1.3)

      Olen yrittänyt kirjoittaa ja selventää tätä useammassa aiemmassa tämän sarjan osiossa. Mielestäni väite, että linolihappopitoiset kasviöljyt ovat myrkkyä ei ole perusteltu. Jos näin olisi se olisi näkynyt *selvästi” näissä rasvanvaihtokauppatutkimuksissa.

      Itse olen jäänyt miettimään sitä, että olisiko ollut niin, että meillä Suomessa (ja monessa muussakin maassa) oli varsinkin sisämaassa aidosti pulaa sekä linolihaposta ja omega-3 rasvahapoista. Kun ne korjattiin öljyjen (ja tuontilohen) käytön käytön myötä tilanne korjaantuin.

      Kun kuin Lerenin Oslo-tutkimuksen pitkää paperia, siellä tätä linolihapon välttämättömyyttä sydänsairauksien kannalta myös pohdittiin ja viitattiin varhaisiin töihin (joiden viitteitä en ottanut ylös). Itseäni askarruttamaan jäänyt kysymys onkin, että onko olemassa jokin linolihapon saannin optimaalinen saanti-ikkuna, jonka välillä linolihapon saannin pitää olla, jotta sydän voi hyvin. Kun jäädään alle tai mennään yli, sydänterveys lähtee menemään huonompaan suuntaan. Ja lisäkokkina keitossa omega-3 rasvahappojen saanti, joka voi moduloida linolihapon vaikutuksia terveyteen (Ramsden et al.).

      Tämä ensimmäisen aallon kasviöljyjen käytön lisääntyminen on tapahtunut useimmissa länsimaissa. Maailmanlaajuinen kampanjointi margariinien ja öljyjen puolesta oli kyllä käynnissä muissakin maissa vaikkei P-K-projektin tapaista interventiota ollutkaan. Esim. USA:n öljyjen käytöstä on hyvät raportit julkaistu vastikään AJCN:ssä.

  4. Hmm tupakasta ja keuhkosyövästä: eikö tutkimustiedon hakeminen ole vähän epärelevanttia, jos tyyliin 98 % keuhkosyöpään sairastuneista on tupakoineet (ja loput olleet asbestin tms kanssa tekemisissä)?
    t. keuhkosyöpään kuolleen tupakoitsijan (jonka hautakynttilä palaa paraikaakin) tytär

  5. Mitens sydänkuolleisuus muissa maissa, eikö sekin laskenut todella jyrkästi vaikka tyydyttyneen rasvan osuudelle ei olisi tapahtunut lainkaan suurta muutosta? Vai olenko väärässä?

      1. ”Stephan Guyenet pohti näitä asoita hieman eri vinkkelistä blogissaan pari vuotta sitten.”

        Joo, muttei kovin suositeltavasta vinkkelistä. Colpo lähteenä, infektioteorian puffia lopussa, ateroskleroosin roolin vähättelyä … Ugh!

  6. Näihin tilastojen tulkintoihin liittyy sellainen olettamus, että kuolinsyyt olisi kirjattu ja raportoitu eri vuosikymmenininä ja kaikissa maissa samalla tavoin. Ilmeisesti näin ei ole kuitenkaan ollut: http://www.who.int/healthinfo/paper12.pdf

    Jos virhe on ollut suuri niin sitten voi tietysti kyseenalaistaa kuolinsyyperusteisteisia, siis sydänkuolematilastoja ylipäätään. Kokonaiskuolleisuus ilman kuolinsyyn kirjaamista lienee melko luotettavaa dataa 🙂

  7. Onkohan tämä nyt ihan itsestäänselvä kommentti, kommentoin silti. Ymmärtääkseni vallitsevan kolesteroliteorian mukaan kokonaiskolesteroli (puuttumatta siihen, mistä se koostuu) on yksi sydäntauteihin vaikuttava tekijä. Tupakointien, verenpaineiden, tulehdussairauksien, perimän, kasvisten käytön jne lisäksi – mikä milläkin painoarvolla kenelläkin.

    Siispä väestön sisällä tarkasteltuna kokonaiskolesterolin nousu on yhteydessä lisääntyneeseen sairastavuuteen / kuolleisuuteeen. Sen sijaan väestöjen välillä tarkasteltuna kokonaiskolesteroliarvojen ja sydänterveyden välillä ei näytä olevan ihan yhtä selvää logiikkaa.

  8. Ensimmäinen kysymys:
    Jos transrasvoilla ei sinusta ollut mitään merkitystä muinaisessa 60-luvun Suomessa, niin miksi jo 4g päivässä sitä tuplasi sydänkuolemat jenkeissä vielä monta kymmentä vuotta myöhemmin, Willett’in hoitajatutkimuksen mukaan? Meidän margariinivalmistustekniikkamme oli silloin muualta hankittua, eikä täällä oltu silloin vielä tippaakaan huolestuneita asiasta.

    Paljonko sinun tietojesi tai oletustesi noissa vanhoissa 60-luvun margariineissa olikaan transsia?

    1. En ryhdy kinasille transrasva-asiassa. Olen täysin samaa mieltä, että transsit ovat huonoimmat mahdolliset rasvat. Ja niillä oli varmaankin jonkinlaista merkitystä suomalaisten sydäntapahtumille. Ihan samastahan olen itse kirjoittanut esim. Oslo-tutkimuksen ja Mielisairaala -tutkimuksien yhteydessä. Ne löytyy tuolta n. kahden kuukauden takaa blogini arkistoista.

      Halusin kuitenkin tuoda esiin *myös* sen, mitä niistä tiedetään Valstan tutkimuksen valossa ja Noakesin tutkimuksen valossa transseista ja LDL:stä. Ilmiö ei ole kuitenkaan ihan niin yksioikoinen (taaskaan) niinkuin joskus kuulee. Tämän halusin tuoda esille. En muuta.

      Nyt kun tarrasit Els tähän niin käytän tilaisuuden hyväksi ja totean, että teolliset transrasvat huonontavat myös HDL pitoisuutta. Tässä suhteessa transrasvan vaikutukset lipideihin ovat täysin erilaiset kuin esim. voin.

      Pietisen tutkimuksesta löytyy ihan hyviä arvioita muistaakseni silloisten transrasvojen pitoisuuksista.

      1. Antamasi julkaisun vuosi 1993 on 25 vuotta myöhemmin kuin Pohjois-Karjala projektin kuolleisuuspiikki (joka muuten toistui kaikkialla Suomessa, ja jota interventio ei muuttanut PK’ssa mitenkään eri tavalla kuin muualla Suomessa.

        Kysymys olikin siitä, millaisia suomalaiset margariinit olivat transrasvoiltaan neljännesvuosisata aikaisemmin…

        Ei niin että ne olisivat olleet ainoa syy tuohon (kuten ei pelkästään alhainen syntymäpaino tai sotastressi), mutta noilla kolmella päästään kyllä lahtaamaan aika tehokkaasti… kuten Suomen luvuista näkyi.

        Jos PK-projekti olisi tehnyt sitä mitä väitettiin, sen toistot ympäri maalimaa (niitä on useita) kertoisivat samaa menestystarinaa. Vaan kun eivät kerro.

    2. ”Jos transrasvoilla ei sinusta ollut mitään merkitystä muinaisessa 60-luvun Suomessa, niin miksi jo 4g päivässä sitä tuplasi sydänkuolemat jenkeissä vielä monta kymmentä vuotta myöhemmin, Willett’in hoitajatutkimuksen mukaan?”

      Taitaa jotakuta kiusata se, että kaikkea ei voida sälyttää transrasvojen harteille? 🙂 Esim. FMHS:ssa transrasvan muutos ei mitä todennäköisemmin ole kovinkaan selittävä tekijä, määriä tarkastellen. Eikä se nykyisellään ole Suomessa väestötasolla kummoinenkaan ongelma, saanti kun on hyvin pientä.

  9. ”Antamasi julkaisun vuosi 1993 on 25 vuotta myöhemmin kuin Pohjois-Karjala projektin kuolleisuuspiikki (joka muuten toistui kaikkialla Suomessa, ja jota interventio ei muuttanut PK’ssa mitenkään eri tavalla kuin muualla Suomessa.”

    Siis … V. 1968, jolloin P-Karjala -projektin alkuun oli NELJÄ VUOTTA, ilmeni jokin projektin aiheuttama kuoleisuuspiikki? Haluaisitko miettiä tuota kommenttia uudelleen?

    ”Kysymys olikin siitä, millaisia suomalaiset margariinit olivat transrasvoiltaan neljännesvuosisata aikaisemmin…”

    Yrität siis edelleen selittää sv-tautikuolleisuutta margariinien avulla aikana ENNEN kuin niiden käyttö alkoi yleistyä?

    ”Jos PK-projekti olisi tehnyt sitä mitä väitettiin, sen toistot ympäri maalimaa (niitä on useita) kertoisivat samaa menestystarinaa. Vaan kun eivät kerro.”

    Väestötason interventioiden menestys on toki hajanaista. Se mikä onnistui maassa X, ei välttämättä onnistu maassa Y. Tämä ei suinkaan riipu itse intervention sisällöstä, vaan siitä noudattaako väestö sitä – ja tutkimuskirjallisuudessa siitä kyetäänkö muut tekijät tunnistamaan ja selittämään pois tarkastelua sotkemasta.

    Mutta kannattaa huomata, että P-Karjala projektin jälkeen on toki tullut vaikuttavaa näyttöä elämäntapainterventioiden vaikutuksesta sv-tautiriskiin ja -kuolleisuuteen. Vrt. mitä Reijo on kirjoitellut vaikkapa Lyonista.

    1. En ymmärtänyt elsin viestiä niin, että hänen mielestään projekti olisi *aiheuttanut* kuolleisuuspiikin.

      1. ”En ymmärtänyt elsin viestiä niin, että hänen mielestään projekti olisi *aiheuttanut* kuolleisuuspiikin.”

        No sitten näet tekstissä jotain sellaista mitä siellä ei lue. Tai jätät pois sellaista mitä siellä lukee,

  10. ”No sitten näet tekstissä jotain sellaista mitä siellä ei lue. Tai jätät pois sellaista mitä siellä lukee,”

    Kyllä nimimerkki Mie näkee nyt ihan itse jotain muuta kuin mitä els tarkoitti. Vai luuletko elsin tarkoittaneen että PK projekti aiheutti sydänkuolemia koko Suomessa? Ole hyvä ja lue kyseinen kohta uudestaan ajatuksen kanssa.

  11. Tilastot kuolleisuuksista Suomessa yleensä ja alueittain ovat julkista materiaalia, ja niiden perustella piirretyt kuvaajat (vuosi vs kuolleisuus) ovat netissä. Siksi keskustelun sijaan on parempi katsoa miltä kyseiset kuvat näyttävät.
    Kysymys mielle (tai miksei myös Laatikaiselle, joka on taulukot nähnytkin):
    1. Minä vuosina sydänkohtauskuolleisuus Suomessa nousi korkeimmilleen kyseisten graafien mukaan?
    2. Miksei Pohjois-Karjala eronnut muista alueista PK-projektin aikana?

    Karppilasta löytää kyseisen kuvan haulla, jos google ei ole kaveri.

  12. ”1. Minä vuosina sydänkohtauskuolleisuus Suomessa nousi korkeimmilleen kyseisten graafien mukaan?”

    Taisi olla 1960- ja -70 -lukujen taitteessa. Jos muistan väärin (en jaksanut googlettaa(, niin korjannet.

    ”2. Miksei Pohjois-Karjala eronnut muista alueista PK-projektin aikana?”

    Erosihan se. Esim. kuolleisuus työikäisten miesten keskuudessa väheni enemmän kuin muualla vv.1972-1977. Ja PK-projektihan laajennettiin v. 1977 koskemaan koko maata.

  13. Tuo Reijon kommentti sisämaan varmaan liiankin alhaisesta linolihapon saannista on mielenkiintoinen. Kalaa on varmaan syöty ja saatu jotain omega 3:sta, mutta voiko riittävän alhainen linolin saantikin olla selkeästi haitallista?

    Toki joku karkea arvio vaikkapa p-karjalan linolihapon saannista Kuolemanvuosina avaisi asiaa. Energiaprosentteina? (arvauksia otetaan vastaan)

  14. Niin ja mistäs Quebecin inuiitit ovat linolihapponsa saaneet? Vai onko heillä taasen kolmosten massasaanti overridettamassa?

Comments are closed.