Onko se mikä trendaa (sosiaalisessa)mediassa lihavuuden ehkäisyyn ja hoitoon liittyen totta? Osa 2. Kohentaako painoneutraali lähestyminen oikeasti terveyttä lihavilla?

kirjoittanut | 1.11.2022 | Blogi | 0 Kommenttia

Viimeiset vuodet julkisen keskustelun avauksia painonhallintaan on jossain määrin hallinneet seuraavan tyyppiset lausahdukset tai yleislinjaukset.

  • Laihduttaminen on epäterveellistä, tehotonta ja pitäisi lopettaa kaikissa muodoissaan
  • Terveyden edistäminen ruokavalion keinoin niin lihavan, kuin normaalipainoisenkin henkilön kohdalla, onnistuu ruokavalion laatua muuttamalla ja/tai tiedostavaa syömisotetta (HAES) korostamalla

Mitä näistä, ja muista samanhenkisistä väitteistä pitäisi ajatella? Onko painoneutraalista ravitsemushoidosta hyvää näyttöä lihavien henkilöiden kohdalla?

Jos lukijalle on vierasta se, miten erilaista tutkimuskirjallisuutta arvotetaan (näytön asteen hierarkia) niin kannattaa ensiksi lukea tämä kirjoitus.

Tämä artikkeli on kirjoitettu yhdessä ravitsemusterapeutti, dosentti Tiina Jääskeläisen kanssa, twitter: https://twitter.com/flowtiina . Lue myös sarjan 1. osa täältä.

Kuinka painoneutraalin ohjauksen itsenäisiä terveysvaikutuksia voidaan tutkia?

Lihavan henkilön painoneutraalin ohjauksen tuloksia voidaan tarkastella kolmesta eri näkökulmasta.

1 Millaisia tuloksia lihavien henkilöiden terveysmuuttujissa (kolesteroli, verenpaine, mielenterveys, sydäninfarktit jne.) saavutetaan, jos painoneutraalia ohjausta verrataan tavanomaiseen lihavan henkilön laihdutusohjaukseen? Näitä tutkimuksia edustaa erityisesti niin sanotut HAES-tutkimukset.

2 Millaisia tuloksia lihavien henkilöiden terveydessä saavutetaan, jossa tutkitaan laadullisen ruokavaliomuutoksen vaikutusta itsenäisesti ilman mitään laihtumistavoitetta (ei luoda tarkoituksellista kalorivajetta). Näissä tutkimuksissa koehenkilöiden on oltava lihavia lähtötilanteessa. Tutkimuksissa verrataan tyypillisesti jotakin terveelliseksi tunnettua ruokavaliota, esimerkiksi perinteistä Välimerellistä ruokavaliota tai Itämeren ruokavaliota, johonkin hieman/paljon epäterveellisempään syömistapaan nähden. Tutkimuksissa käytetään tavanomaisia lähestymistapoja, esimerkiksi opastetaan vahvasti rajoitettavia ja suositettuja ruokia.

3 Etenevät kohorttitutkimukset, joissa muodostetaan painoluokkien (esim. BMI<25, 25-29 ja 30>) mukaan ryhmiä (kolmanneksi, neljänneksiä tai viidenneksiä väestöstä), ja tutkitaan samalla, vähentääkö lihavien henkilöiden toteuttama terveellinen ruokavalio vuosikausien kuluessa suhteessa yhtä paljon sairastumisia kuin terveellinen ruokavalio normaalipainoisilla (suhteessa epäterveellisempään syömismalliin samoissa painokategorioissa).

Esittelemme tässä kirjoituksessa näiden tutkimustyyppien tuloksia painottaen pisimpiä, suurimpia ja parhaiten toteutettuja tutkimuksia.

 

1. HAES-tutkimukset

Jos tavoitteena ovat nykyisen painon säilyttäminen ja painonnousun ehkäisy, ohjaukseen voidaan valita erityinen, vahva painoneutraali lähestymistapa, joka myös julkituodaan korostetusti. Lähestymistavasta käytetään myös nimitystä ”terveyttä kaiken kokoisena” (Health At Every Size®).

HAES keskittyy elämänlaadun kohentamiseen ja terveellisten elintapojen lisäämiseen ja terveysriskien vähentämiseen nykyisestä painosta riippumatta (Bacon 2008). Painoneutraali lähestymistapa voi olla hyvä valinta, etenkin jos potilaalla on vaikeaa ahmintaa tai hänellä on ollut lukuisia epäonnistuneita laihdutusyrityksiä (Lihavuuden Käypä Hoito –suositus). Lähestymistavan keskeinen periaate on sosiaalinen, emotionaalinen, henkinen ja fyysinen hyvinvointi, jota tavoitellaan intuitiivisen syömisen (nälän ja kylläisyyden tunnistaminen ja kuunteleminen) ja liikunnan kautta (Tylka 2014).

HAES-metodi on luotu ikään kuin vastapainoksi laihtumista korostavalle otteelle. HAES-tutkimuksien asetelma on kutakuinkin seuravaa: ”vähän terveellisempi, intuitiivinen syöminen ja nautittava liikunta” vs. ”pelkkä laihduttaminen”.  Toisin sanoen, HAES-tutkimuksien asetelmiin on hierottu mukaan liikunnan lisäys, eli ei ole kyse vain ruokavalion laadun muutoksesta ja suhtautumisesta syömiseen.

Viimeisin HAES-lähestymistavan mukaisista tutkimuksista julkaistu systemaattinen katsaus ja meta-analyysi ilmestyi 2020 (Dugmore 2020). Katsaukseen sisältyi lopulta vain 10 tutkimusta, joista 2 RCT-asetelmalla toteutettuja. Lopullinen aineisto koostui lähes yksinomaan naisista, joiden painoindeksi oli useimmissa tutkimuksissa keskimäärin 33-38. Tutkimusten kesto oli 3-12 kuukautta.

Taustaltaan aineisto oli hyvin heterogeeninen, osassa tutkimuksista esimerkiksi syömishäiriöt olivat sisäänottokriteerinä, toisessa poissulkukriteerinä. Kaikki tutkimukset sisälsivät ryhmätapaamisia, joissa osassa toteutettiin HAES-lähestymistavan ja osassa tietoisen syömisen harjoitteita. Terveyttä edistävät ruokavaliomuutokset, tai niiden pyrkimykset, on kuvattu meta-analyysin osana olleissa tutkimuksissa huonosti. Joissakin tutkimuksissa ruokavalion laatua koskevaa neuvontaa ei ole kuvattu juuri lainkaan; niissäkin, joissa laatumuutokset kuvataan, kuvaus on aivan minimaalinen ”Standard nutritional instruction regarding diet quality was given” (Bacon et al. 2002).

Vertailuryhminä toimi interventiot, joissa pyrittiin painonlaskuun esim. vähentämällä ruokavalion rasvan ja energian saantia. Interventioiden kesto vaihteli kahdesta 6 kuukauteen ja seuranta-ajat kolmesta 12 kuukauteen.

Meta-analyysin mukaan HAES-lähestymistavan mukaisella ohjauksella oli edullinen vaikutus bulimiaoireilun vähenemisen suhteen. Vertailuryhmässä oli havaittavissa suurempi trendi painonlaskun suhteen (n. -2 kg), mutta tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Terveyttä kuvaavissa kliinisissä muuttujissa, kuten veren rasva- ja glukoosiarvoissa tai verenpaineessa ei havaittu eroja lähestymistapojen välillä. Ryhmien välillä ei myöskään ollut eroa ruokavalion laadun, fyysisen aktiivisuuden, itsetunnon, ahmimiskäyttäytymisen tai masennuksen suhteen. Luonnollisesti kovia päätetapahtumia eli sairastumisia esimerkiksi sydän- ja verisuonitauteihin ei voitu arvioida (kesto liian lyhyt 3-12 kk).

Johtopäätöksenä kirjoittajat toteavatkin, että tällä hetkellä meillä ei ole riittävästi näyttöä vertailla näitä kahta lähestymistapaa (HAES vs. ”perinteinen laihdutus”). Joskin bulimia-tyyppisen oireilun suhteen, painoneutraali lähestymistapa näyttäisi olevan suositeltavampi. Ongelmana kuitenkin on, että aineistot ovat erittäin heterogeenisiä, pieniä ja seuranta-ajat ovat lyhyitä. Esimerkiksi tässä katsauksessa painon suhteen tehdyissä analyyseissä oli mukana seuranta-aineisto vain noin 130 tutkittavasta per ryhmä.

” Weight-neutral approaches resulted in greater improvement in bulimia (P=0.02), but no significant differences were observed for any other outcome.”

Parhaan olemassa olevan tutkimusnäytön perusteella emme siis voi todeta HAES:in olevan yksiselitteisesti sen parempi tai huonompi kuin laihdutusintervention –sen paremmin fyysisen terveyden, ruokavalion terveystekijöiden kuin henkisen terveyden suhteen. Bulimiaa saattaa esiintyvä vähemmän HAES-otteen interventioissa.

Kaikkinensa tutkimusnäyttö HAES-lähestymistavan väitetyistä eduista on siis heikkoa.  Jotakin asiasta kertoo myös se, että HAES-tutkimukset on julkaistu impact factor’iltaan melko matalan tason lehdissä, esimerkiksi ravitsemustieteen lippulaivalehdessä American Journal of Clinical Nutrition –lehdessä näistä meta-analyysin tutkimuksista ei ole julkaistu yhtään.

HAES-lähestymistavassa on puhuttelevaa armollinen, itsearvostusta painottava ja tietoiseen havainnointiin perustuva ohjausote. Se on sinänsä tavoiteltava ja tietyllä tavalla raikkaan tuulahduksen tuova lähestyminen perinteiseen ongelmaan.

 

2. Satunnaistetut, kovien päätetapahtumien tutkimukset (ruokavalio A vs. B)

Tässä kappaleessa esitellään tutkimukset, joissa ei ole kummallekaan hoitoryhmälle annettu laihdutusohjausta. Kysymyksessä on siis tutkimukset, joissa on ollut pitkä (vuosien tai ainakin 6 kuukauden) seuranta-aika.

Toistaiseksi on julkaistu kaksi kovimman luokan kontrolloitua, satunnaistettua tutkimusta, jossa koehenkilöt ovat olleet lähtötilanteessa lihavia tai liikapainoisia ja heihin on suunnattu voimakas ruokavaliointerventio usean vuoden ajan, ilman liikunta- tai laihdutuspyrkimystä. Kaikki mitä on saavutettu, on saavutettu pelkästään ruokavalion laatua muuttamalla.

  • Predimed-tutkimus (2018): Tässä toistaiseksi suurimmassa satunnaistetussa ruokavaliotutkimuksissa yli 7000 henkilöä satunnaistettiin traditionaaliselle Välimeren ruokavaliolle tai vähemmän rasvaa sisältävälle kontrolliruokavaliolle. Tutkittavien keskimääräinen painoindeksi oli lähtötilanteessa 30. Ruokavalio-ohjeet olivat hyvin seikkaperäiset, niissä pyydettiin rajoittamaan tiettyjä ruokia (kuten esimerkiksi makeita herkkuja, prosessoitua lihaa ja voita/kermaa) ja toisaalta suosimaan terveyttä tunnetusti edistäviä ruokia (kuten kalaa, extra neitsytoliiviöljyä sekä kasviksia/hedelmiä). Noin viiden vuoden seurannassa nykyisten ravitsemussuositusten mukaiset valinnat (traditionaalinen Välimeren ruokavalio) vähensivät sydän ja verisuonitautitapahtumia noin 30 %. Lisäksi osatutkimuksissa osoitettiin, että rintasyövän, tyypin 2 diabeteksen ja muistitoimintojen heikkenemisen riski väheni. Nämä kaikki hyödyt saatiin ilman laihtumista. Lue tarkemmin tutkimuksesta esimerkiksi täältä tai täältä.
  • Cordioprev-tutkimus (2022): Tässä uusimassa tutkimuksessa oli kutakuinkin samanlaiset ruokavalio-ohjeet ja muut menetelmät kuin Predimed-tutkimuksessa. Tutkittavien lähtötilanne tässä tutkimuksessa poikkesi Predimed-tutkimuksesta siten, että olivat jo sairastuneet sepelvaltimotautiin ennen tutkimuksen alkamista. Seuranta-aika oli noin seitsemän vuotta, ja lähtötilanteessa tutkittavien keskimääräinen painoindeksi oli 31. Myös tässä tutkimuksessa lihavien henkilöiden sydän- ja verisuonisairauksien riski väheni traditionaalisella Välimeren ruokavaliolla, nyt noin 26 % vs. kontrolliruokavalio. Saavutetut hyödyt saatiin ilman laihtumista. Voit lukea tutkimuksesta tarkemmin täältä.

On siis olemassa erittäin vahvaa tutkimusnäyttöä, että ruokavalio-ohjauksella, jossa korostetaan tiettyjä suosittavia, ja myös yhtä aikaa rajoitettavia ruokia, voidaan edistää sellaisten henkilöiden terveyttä, joilla painoindeksi on noin 30:n hujakoilla lähtötilanteessa. Lihavuuden vaikeammissa vaikeusasteissa vastaavia tutkimuksia ei ole tehty.

Aiemmin yhtä hyviä tuloksia sydän- ja verisuonisairauksien vähentymisessä on saavutettu pelkästään ruokavalion laatuun laajasti vaikuttamalla Oslo Diet Heart ja Lyon Diet Heart -tutkimuksissa. Lyon-tutkimuksessa tutkittavien painoindeksi oli lähtötilanteessa noin 27 ja Oslon tutkimuksen painoindeksit eivät ole tiedossa.

3. Satunnaistetut surrogaattimarkkeritutkimukset lihavilla

Cordioprev- ja Predimed-tutkimukset ovat harvinaista herkkua ravitsemustieteen kentässä. Kovien päätetapahtumien tutkimuksia tehdään hyvin vähän pelkästään ruokavalion laatua muuttamalla. Usein ruokavaliohoitoon yhdistetään, joko liikunta ja laihtumistavoite (esimerkiksi DPS-tutkimus), tai jonkin aivan muu hoito, kuten tupakasta vieroitus tai kognitiiviset harjoitustehtävät (Finger-tutkimus). Tämän vuoksi on hyvä tarkastella tutkimuksia, joissa lihaviin henkilöihin on suunnattu pelkkä painoneutraali perinteinen ruokavaliointerventio.

Sekä Predimed- että Cordioprev-tutkimuksista on tehty valtava määrä surrogaattimarkkerijulkaisuja: i) Predimed -julkaisut ja ii) Cordioprev-julkaisut). Niiden mukaan verensokeri, lievä tulehdus, verenpaine, kokonaiskolesteroli, kaulavaltimon ateroomaplakin koko ja haitallisten geenien päälle kytkentä on hiukan vähentynyt sekä suolistomikrobien koostumus on monipuolistunut tai muuttunut muuten terveyden kannalta edullisemmaksi.

Itä-Suomen yliopiston vetämässä SysDiet-tutkimuksessa oli mukana metabolisesta oireyhtymästä kärsiviä henkilöitä, joiden BMI oli lähtötilanteessa 31; tutkimuksen tavoite oli selvittää ruokavalion laadun vaikutuksia sydän- ja verisuonitautien sekä diabeteksen riskitekijöihin, eli painointerventiota ei ollut. Non-HDL-kolesteroli (sepelvaltimotaudin riskitekijä) ja lievää tulehdusta kuvaava IL-1Ra oli matalammalla terveellisesti syövillä kuin epäterveellisemmällä ruokavaliolla, ensisijaisanalyysin tulokset. Paino ei laskenut merkitsevästi, eikä ollut tarkoituskaan. Uusitupa et al. 2013

Tanskalaisessa New Nordic diet  -tutkimuksessa testattiin mitä maailman mainetta niittänyt huippukokki ja ilmaiset terveelliset ruuat saavat aikaan ilman, että yritetään laihduttaa. Koehenkilöiden BMI oli lähtötilanteessa 30, ja tutkimuksen pituus 26 viikkoa. Tässä tutkimuksessa aktiivihoitoryhmälle syötettiin ilmaiseksi lähes kilo päivässä kasviksia ja hedelmiä, suosittiin täysjyväviljaa, pähkinöitä ja terveyttä edistäviä proteiinin lähteitä, kuten kalaa –sekä rajoitettiin lisäaineita sisältäviä ruokia kuten karkkeja. Lievää tulehdusta kuvaava CRP ja systolinen verenpaine olivat terveyttä edistävällä ruokavaliolla alempana kuin tavanomaista tanskalaista ruokaa syöneillä. Vaikka pyrkimyksenä ei siis ollut laihtua, terveellinen ruokavalio laihdutti silti noin 5 kiloa 6 kuukaudessa. Ikävä kyllä, kun huippukokin kokkikerho ei enää pyörinyt, yhteiset tapaamiset ja ilmainen ruuan jakelu loppuivat niin paino nousi takaisin lähelle entiseensä 12 kuukauden jatkoseurannassa –eli terveyttä edistävä ruokavalio ei sittenkään muotoutunut pysyväksi elämäntavaksi koehenkilöille. Poulsen et al. 2013

 

4. Kohorttitutkimukset

Kohorttitutkimukset ravitsemuksen ja kroonisten sairauksien yhteyksistä voivat myös antaa epäsuorasti kiinnostavaa tietoa ruokavalion laadun vaikutuksesta terveyteen ilman, että painon muutos sekoittaa asiaa. Edellytys silloin olisi, että ruokavalion vaikutuksia terveyteen tutkitaan erikseen eri BMI-luokissa.

Ainoa tällainen löytämämme etenevä kohorttitutkimus on amerikkalainen Kong et al. 2021. Tutkimuksessa jaettiin kohortin osallistujat (n=30 219) kolmeen eri luokkaan BMI:n mukaan: normaalipainoiset (BMI <25), ylipainoiset (BMI 25-29.9) ja lihavat (BMI>30). Ruokavalion terveellisyyttä mitattiin aHEI-2010 -indeksillä.  Ruokavalion laatu (terveellisyys) oli yhteydessä pienempään sepelvaltimotaudin riskiin 16 vuoden seurannassa heillä, joilla BMI alle 30, mutta ei heillä, joilla BMI oli yli 30. Tutkimuksen mukaan on mahdollista, että terveyttä edistävät ruokavaliomuutokset peittyvät jossain määrin lihavuuden aiheuttaman itsensä sydänterveystaakan alle. Vaihtoehtoinen selitys on, että lihavien henkilöiden joukkoon ajautuu vuosien saatossa enemmän henkilöitä, jotka ovat syöneet pitkään epäterveellisemmin ja siksi viimeisten vuosien ruokavalion laadun muutos ei pysty kumoamaan kumulatiivista heikomman ruokavalion vaikutusta sydän- ja verisuonitautitaakan kertymään.

 

Entä sitten TULES-sairaudet, hedelmällisyys, uniapnea ja jotkin muut liitännäissairaudet?

Edellä esitellyissä HAES-tutkimuksissa, Predimed tai Cordioprev -tutkimuksissa, tai sen paremmin muissakaan, ei ollut päätetapahtumina syöpätauteja, TULES-sairauksia, hedelmällisyyden haasteita, reumatautia, psoriasista, astmaa, uniapneaa, rasvamaksaa, depressiota tai monia muita lihavuuteen liittyviä lisäsairauksia. Toisin sanoen, ei ole vahvaa tieteellistä näyttöä siitä, että pelkkää ruokavalion laatua korjaamalla saataisiin esimerkiksi TULES-sairauksien, uniapnean tai lapsettomuuden taakkaa helpotettua lihavien ihmisten osalta

 

BMI yli 40

 Emme ole löytäneet yhtään satunnaistettua tutkimusta, jossa ruokavalion muutoksen itsenäistä vaikutusta ilman laihduttamista olisi tutkittu henkilöillä, joilla on BMI on keskimäärin 40 tai enemmän. Tässä kirjoituksessa esitellyt tutkimukset kattavat henkilöitä, joiden painoindeksi on ollut keskimäärin noin 30-38.  Teoriassa voi olla mahdollista, että erittäin lihavien ryhmässä rasvakudoksen runsaus olisi määräävämmässä asemassa kuin ruokavalion laatu, ainakin sydän- ja verisuonisairauksien, syövän, diabeteksen ja rasvamaksan suhteen.

 

Predimed-Plus tulossa

Vuonna 2024 on määrä ilmestyä satunnaistetun Predimed-Plus-tutkimuksen. Siinä kontrolliryhmälle annetaan samat ruokavalio-ohjeet kuin Predimed-tutkimuksen aktiiviryhmässä (traditionaalinen Välimeren ruokavalio). Tässä uudessa Predimed-Plus -tutkimuksessa aktiiviryhmä saa samat ruokavalio-ohjeet kuin kontrolliryhmä, mutta sen lisäksi aktiivihoitoryhmää kannustetaan laihtumaan ainakin 5 %. Näin ollen tämä on ensimmäinen sydän- ja verisuonisairauksien päätetapahtumatutkimus, jossa terveellisen ruokavalion päälle lisätyn laihdutuksen (liikunta+kalorirajoitus) tehoa verrataan pelkästään terveelliseen ruokavalioon.

 

Yhteenveto

On siis erittäin vahvaa tutkimusnäyttöä, että lihavien henkilöiden tekemä monipuolinen ruokavalion laadun muutos ilman painoon keskittymistä vähentää sairastumista ainakin sydän- ja verisuonitauteihin. Tämä näyttö ei tule HAES-tutkimuksista, vaan suurista pitkäkestoisista satunnaistetuista tutkimuksista, kuten Predimed- ja Cordioprev-tutkimuksista; näissä tutkimuksissa ruokavalio-ohjaus on ollut ”perinteistä” eli ohjauksessa on korostettu esimerkiksi rajoitettavia, ja toisaalta suosittavia ruokia.

Muista kroonisista sairauksista kuin sydän- ja verisuonitaudeista tutkimusnäyttö ei ole vielä vahvaa, mutta Predimed-, Cordioprev-, SysDiet ja Nordic diet -tutkimuksien mukaan sydän- ja verisuonisairauksien lisäksi myös jotkin matala-asteiseen tulehduksen, suoliston mikrobiomin, diabeteksen ja syöpäsairauksien biomarkkerit muuttuvat myönteisempään suuntaan terveellisellä ruokavaliomuutoksella yksistään. Tämä saattaa ennakoida sitä, että diabeteksen ja syöpäsairauksien riski vähenisi myös lihavien henkilöiden kohdalla pelkällä ruokavaliomuutoksella, mutta asiasta ei siis ole vahvaa näyttöä.

Lihavuuteen liittyvien tuki- ja liikuntaelinsairauksien, astman, keuhkoveritulpan, uniapnean ja lapsettomuuden osalta ei ole tutkimusnäyttöä, että näiden sairauksien taakka tai riski vähenisi lihavien henkilöiden osalta pelkällä ruokavalion laadun muutoksella paremmaksi. Ruokavalion laadullisella muutoksella ei siis voida nykytiedon mukaan hoitaa näitä ikäviä lihavuuden liitännäissairauksia.

HAES-lähestymistapa on armollinen ja psykososiaalisesti tasapainoinen tapa käsitellä ruokavaliota, terveyttä ja painonhallintaa. HAES-tutkimuksissa on selvitetty painoneutraalin ohjauksen, tiedostavan syömisen ja liikunnan yhdistettyä vaikutusta tavalliseen laihdutukseen (kalorirajoitukseen). HAES-tutkimuksien koko keskimäärin pieni ja laatu on melko heikko. Tehtyjen HAES-tutkimuksien perusteella on mahdollista, että HAES-metodi vähentää bulimiaa, mutta ei tarjoa mainittujen tutkimusten mukaan mitään muuta fyysisen tai psyykkisen terveyden merkittävää etua tavanomaiseen painointerventioon nähden.

Tärkeätä on huomata, että erittäin lihavien (BMI>40) kohdalla ei ole tutkimusnäyttöä vielä olemassa, että ruokavalion laadun muutos terveellisempään suuntaan vaikuttaisi oleellisesti terveyteen. Ei ole erityistä syytä uskoa, etteikö se voisi vaikuttaa, mutta on hyvä todeta, että tässä väestön osassa ei ole tehty sellaisia tutkimuksia mitä tässä kirjoituksessa kuvataan.

Summasummarum: Ruokavalion muuttaminen monipuolisesti ja pysyvästi terveyttä edistävään suuntaan parantaa myös lihavien henkilöiden sydän- ja verisuonitautiterveyttä ilman laihtumista. Muiden kroonisten sairauksien (kuin SV-tautien) osalta tieto on vielä vähäisempää, tai sitä ei ole lainkaan.

Ps. Seuraava osa kirjoitusarjaamme, osa 3, käsittelee aihetta ”laihduttaminen lihottaa, ei kannata laihduttaa, laihduttaminen on väkivaltaa keholle”

 

Viitteet

HAES-tutkimukset

Bacon L, Stern JS, Van Loan MD, Keim NL. Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 2005 Jun;105(6):929-36. doi: 10.1016/j.jada.2005.03.011

Dugmore JA, Winten CG, Niven HE, Bauer J. Effects of weight-neutral approaches compared with traditional weight-loss approaches on behavioral, physical, and psychological health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev. 2020 Jan 1;78(1):39-55. doi: 10.1093/nutrit/nuz020

Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito. 2020. Suomalainen lääkäriseura Duodecim. https://www.kaypahoito.fi/hoi50124

Tylka TL, Annunziato RA, Burgard D, Daníelsdóttir S, Shuman E, Davis C, Calogero RM. The weight-inclusive versus weight-normative approach to health: evaluating the evidence for prioritizing well-being over weight loss. J Obes. 2014;2014:983495. doi: 10.1155/2014/983495.

Satunnaistetut suuret tutkimukset, kuten Predimed

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34.

Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Peña JD, Quintana-Navarro GM, Fuentes F, Garcia-Rios A, Ortiz-Morales AM, Gonzalez-Requero AI, Perez-Caballero AI, Yubero-Serrano EM, Rangel-Zuñiga OA, Camargo A, Rodriguez-Cantalejo F, Lopez-Segura F, Badimon L, Ordovas JM, Perez-Jimenez F, Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J; CORDIOPREV Investigators. Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet. 2022 May 4:S0140-6736(22)00122-2

Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ, Schwab U, Kolehmainen M, Brader L, Mortensen LS, Cloetens L, Johansson-Persson A, Onning G, Landin-Olsson M, Herzig KH, Hukkanen J, Rosqvist F, Iggman D, Paananen J, Pulkki KJ, Siloaho M, Dragsted L, Barri T, Overvad K, Bach Knudsen KE, Hedemann MS, Arner P, Dahlman I, Borge GI, Baardseth P, Ulven SM, Gunnarsdottir I, Jónsdóttir S, Thorsdottir I, Orešič M, Poutanen KS, Risérus U, Akesson B. Effects of an isocaloric healthy Nordic diet on insulin sensitivity, lipid profile and inflammation markers in metabolic syndrome — a randomized study (SYSDIET). J Intern Med. 2013 Jul;274(1):52-66.

Poulsen SK, Due A, Jordy AB, Kiens B, Stark KD, Stender S, Holst C, Astrup A, Larsen TM. Health effect of the New Nordic Diet in adults with increased waist circumference: a 6-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014 Jan;99(1):35-45.

Poulsen SK, Crone C, Astrup A, Larsen TM. Long-term adherence to the New Nordic Diet and the effects on body weight, anthropometry and blood pressure: a 12-month follow-up study. Eur J Nutr. 2015 Feb;54(1):67-76

Kohorttitutkimukset

Kong NW, Ning H, Zhong VW, Paluch A, Wilkins JT, Lloyd-Jones D, Allen NB. Association between diet quality and incident cardiovascular disease stratified by body mass index. Am J Prev Cardiol. 2021 Nov 22;8:100298. doi: 10.1016/j.ajpc.2021.100298. PMID: 34888539; PMCID: PMC8636768.