Viime aikoina yleinen keskustelu on (ainakin meidän kuplassa) tuntunut vahvasti menevän siihen suuntaan, että laihduttaminen tulisi lähes lailla kieltää. Laihduttamista on vastustettu siksi, että a) tulos ei joka tapauksessa koskaan ole pysyvä, b) laihduttaminen itse asiassa lisää lihavuutta ja c) laihduttaminen lisää syömishäiriötä.
Edellisessä kirjoituksessa keskityimme a ja b -kohtiin, ja nyt kohtaan c –eli mitä tapahtuu syömishäiriöiden esiintymiselle laihdutusjaksojen tuloksena? Aiemmin tässä kirjoitussarjassa olemme kirjoittaneet myös stigmasta ja painoneutraalista hoidosta.
Yksittäisten ihmisten tavoitteena lienee kokonaisvaltainen henkinen hyvinvointi, fyysisen ohella. Henkinen hyvinvointi on puolestaan tunnetusti laajempi käsite kuin vain syömishäiriöiden puuttuminen. Siksi käsittelemme tässä kirjoituksessa syömishäiriöiden lisäksi laihdutuksen yhteyttä mielialaan, ja koettuun elämänlaatuun.
Tämä artikkeli on kirjoitettu yhdessä ravitsemusterapeutti, dosentti Tiina Jääskeläisen kanssa, twitter: https://twitter.com/flowtiina
1 Aiheuttaako laihduttaminen syömishäiriöitä?
Eriasteisten syömishäiriöoireiden esiintyvyyttä lihavilla potilailla on vaikeaa arvioida tarkasti, mutta esiintyvyydeksi on arvioitu noin 5–15 % (Käypä Hoito 2020). Lihavuutta hoidettaessa tärkeintä on olla tietoinen syömisongelmien mahdollisuudesta.
1 a) Satunnaistetut tutkimukset
Maaliskuussa 2023 julkaistiin systemoitu kirjallisuuskatsaus siitä, onko laihduttaminen yhteydessä syömishäiriöihin (Jebeile ym. 2023). Katsaus sisälsi myös meta-analyysin, ja siinä oli mukana yhteensä 49 laihdutustutkimusta, joissa oli yhteensä 6337 henkilöä.
Katsauksessa analysoitiin syömishäiriöiden esiintyvyyttä yleisesti ennen ja jälkeen laihduttamisen, sekä vielä laihduttamisen jälkeen eli jälkiseurannassa (follow up). Pisin jälkiseuranta oli kolme vuotta, ja lyhin 3 kuukautta; itse laihdutusjaksot kestivät yhdestä kuukaudesta puoleentoista vuoteen.
Tässä kaikille ilmaiseksi luettavissa olevassa systemoidussa katsauksessa tulokset olivat seuraavat:
- Ahmintahäiriön riski väheni sekä laihdutusjaksojen aikana että jälkiseurannassa
- Ahmintahäiriön lisäksi kaikki muut syömishäiriöt kattava summamuuttuja (global eating disorder score) väheni sekä laihdutusjaksojen aikana että jälkiseurannassa. Tätä mittaria käytettiin yhdeksässä tutkimuksessa. Yhdessäkään yhdeksästä tutkimuksesta syömishäiriöt (tällä ”score’lla” mitattuna) eivät lisääntyneet.
- Neljässä tutkimuksessa havaittiin, että noin yhdelle kahdestakymmenestä (0-6,5 %) laihduttajasta kehittyi joko tutkimuksen aikana tai sen jälkeen ahmimishäiriö, jota ei ollut havaittavissa lähtötilanteessa.
Tämä katsaus siis osoitti, että on olemassa pieni joukko (0-6,5 %) ylipainoisia henkilöitä, joille laihduttaminen voi laukaista ahmintahäiriön. Vastapainoksi havaittiin juuri päinvastainen tulos sille, mitä usein kuulee väitettävän: laihdutusjaksot vähensivät sekä yleistä syömishäiriöiden esiintymistä että ahmintahäiriötä sekä laihdutuksen aikana, että sen jälkeen, ylivoimaiselle enemmistöllä laihduttajista.
” Meta-analyses indicated a pooled reduction in global eating disorder scores and binge eating severity sustained at the latest follow-up timepoint. Importantly, no trials reported a mean increase in any measure of disordered eating across any intervention arm. This supports the safety of weight management interventions, for most adults, up to 36 months from post-intervention” (Jebeile ym. 2023).
Paljon aiemmin jo vuonna 2000 julkaistu satunnaistettujen tutkimusten systemoitu kirjallisuuskatsaus päätyi samaan tulokseen (National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity 2000). Syömishäiriöt eivät lisäänny vaan keskimäärin vähenevät laihdutustutkimuksiin osallistuneilla. Edelleen edes VLCD-dieetit eivät systemoidun katsauksen mukaan lisää ahmintaa heillä, joilla on ahmintataipumus ennen laihdutusta (da Luz ym. 2015).
Voitaisiin ajatella, että nuoret henkilöt olisivat erityisessä riskissä. Kuitenkin parisen vuotta sitten toinen tutkijaryhmä osoitti lapsia ja nuoria koskevassa systemoidussa katsauksessaan saman kuin mitä on aikuisilla osoitettu, syömishäiriöt eivät lisääntyneet laihdutustutkimusten aikana tai niiden jälkeen (House ym. 2021).
Satunnaistettujen tutkimusten mukaan valtaosalla laihdutustutkimuksiin osallistujista syömishäiriön esiintyvyys siis vähenee, myös nuorilla henkilöillä. Tämä väheneminen on havaittu vielä 3 vuotta laihduttamisen jälkeen.
Meta-analyyseissä ei ollut mukana yhtään todella pitkää (yli 5 vuotta) laihdutustutkimusta. Esimerkiksi kymmenen vuoden seuranta-ajan käsittävistä diabeteksen ehkäisytutkimuksista, DPS- ja DPP-tutkimuksista, ei (tietääksemme) ole julkaistu syömishäiriöiden esiintymistä ja sen muutoksia. On mahdollista, että riittävän pitkän seuranta-ajan jälkeen syömishäiriöitä alkaisi ilmetä vähitellen (syystä tai toisesta).
Ainoa näistä tutkimuksista löytämämme syömishäiriöseuranta on Look Ahead -tutkimuksesta 4 vuoden ajalta; laihdutus- ja elämäntapahoitoon satunnaistetuista 10,2 %:lta diagnosoitiin uusi ahmintahäiriö seurannan aikana, ja kontrolliryhmässä (ei-laihdutusta) 8,3 %:lta osallistujista diagnosoitiin uusi syömishäiriötä, ero ryhmien välillä ei ollut aivan tilastollisesti merkitsevä (p=0,061) (Chao ym. 2017). Tutkimus koski tyypin 2 diabeetikoita.
Look Ahead -tutkimuksen tulokset osoittavat, että valtaosalle ei kehity syömishäiriötä, vaikka he osallistuvat erittäin intensiiviseen, monella tapaa syömisen rajoittamiseen tähtäävään, laihdutus- ja elämäntapainterventioon neljän vuoden ajan. Ja melkein yhtä monelle kehittyy syömishäiriö, vaikka heihin ei kohdisteta laihdutusinterventiota.
Edellä mainitut meta-analyysit käsittivät vain ylipainoisia henkilöitä. Oikeutettu kysymys, entä mitä tapahtuu normaalipainoisille, jotka laihduttavat –tavallisessa elämässä myös monet normaalipainoiset laihduttelevat. Satunnaistettuja muutamaa kuukautta pidempiä laihdutustutkimuksia normaalipainoisilla ei tietääksemme löydy muita kuin CALERIE 1 ja 2.
CALERIE 2 -tutkimuksesta tehtiin myös syömishäiriöseuranta. Aktiiviryhmään satunnaistetut ohjattiin kalorirajoitukselle (laihduttamaan) ja kontrolliryhmä pitämään kaloritasapainon ennallan kahden vuoden ajan. Kalorirajoitukselle satunnaistetut laihtuivat keskimäärin 11,9 %, kun kaloritasapainoon satunnaistetut pitivät kutakuinkin entisen painonsa (Dorling ym. 2020). Tutkimuksen mukaan ahmintahäiriöt tai yleisesti syömishäiriöiden esiintyminen ei lisääntynyt, vaikka tiukkaa syömisen kontrollointia, huolta ”väärien ruokien” syömisestä oli enemmän laihduttajilla kuin normaalipainossa pysymiseen kannustetuilla. (Dorling ym. 2020). On hyvä huomioida, että lähtötilanteessa poissulkukriteerinä oli psykiatriset ongelmat –toisin sanoen, tuloksia ei voi yleistää niihin normaalipainoisiin, joilla on mielenterveyden vakavia haasteita lähtötilanteessa.
Terveydenhuollon ohjauksessa strukturoidusti toteutettu, riittävän ohjauksen ja seurannan sisältävä, laihdutus ei siis tutkimusten mukaan lisää, vaan vähentää syömishäiriöitä –vaikkakin myös tällöin pieni haavoittuva potilaskunnan osa voi kehittää ahmintahäiriön. Toisin sanoen suurin osa laihduttajista hyötyy terveydenhuollon toteuttamasta laihdutusohjelmasta syömishäiriöiden näkökulmastta, mutta pieni vähemmistö saattaa silti altistua ja kehittää syömishäiriön.
1 b) Väestötutkimukset
Satunnaistetut tutkimukset eivät todennäköisesti pysty kuvaamaan monesta eri syystä täydellisesti mahdollista laihduttamisen ja syömishäiriöiden välistä yhteyttä. Esimerkiksi, vaikeasti masentuneet henkilöt saatetaan sulkea pois laihdutustutkimuksista. Elävässä elämässä monenlaisista mielenterveyshaasteista kärsivistä osa kyllä laihduttelee. Moni myös toistaa lukuisia laihdutusjaksoja elämässään, kun taas satunnaistetut tutkimukset kuvaavat vain yhtä laihdutuskertaa.
Väestötutkimukset ovat todistusarvoltaan heikompia, mutta niissä on yleensä pidemmät seuranta-ajat ja heterogeenisempi tutkittavien joukko, joten ne voivat tuottaa arvokasta lisätietoa puutteistaan huolimatta.
Väestötutkimusten käyttöön liittyy kuitenkin haasteita. Niiden pitäisi olla eteneviä (prospektiivisia), koska poikkileikkaus -tai retrospektiiviset väestötutkimukset eivät kerro siitä seurasiko syömishäiriö laihdutusta; vai oliko syömishäiriö (esimerkiksi ahmimishäiriö) lihavuuden, eli tässä yhteydessä laihtumiseen ryhtymisen, yksi syytekijä.
Löysimme neljä etenevää kohorttitutkimusta aiheesta, mutta emme yhtään systemoitua katsausta. Amerikkalaisen 5 vuotta kestäneen seurannan mukaan epäterveelliset laihdutusyritykset (ei-terveydenhuollossa tehdyt) lisäsivät syömishäiriöiden, erityisesti ahmintahäiriöiden riskiä (Neumark-Sztainer ym. 2006). Syömishäiriöiden diagnostisten kriteerien täyttämisen riski oli lähes viisinkertainen, jos seurannan aikana oli epäterveellisiä laihdutusyrityksiä.
Australialaisessa tutkimuksessa, laihduttaminen liittyi 18-kertaiseen syömishäiriön riskiin teini-ikäisillä kolmen vuoden seurannassa (Patton ym.1999). Kolmannessa tutkimuksessa oli mukana teini-ikäisiä tyttöjä. Kahdeksan vuoden seurannassa nähtiin samankaltainen tulos kuin kahdessa edellä mainitussa, laihdutus oli selvässä yhteydessä myöhempään syömishäiriön riskiin (Stice & Ryzin 2019).
Edelleen neljännessä tutkimuksessa havainnoitiin nuoria naisia kolmen vuoden ajan, joilla oli korkea riski sairastua syömishäiriöihin; myös tässä tutkimuksessa havaittiin myös, että laihdutus oli yhteydessä syömishäiriöön, kuten myös liikasyöminen (overeating) ja monet muut tekijät, kuten paastoaminen, ihanne laihasta kehosta, negatiivisten seuraamusten kieltäminen, psyykkinen sairaus ja negatiivisten tunteiden vallitsevuus olivat yhteydessä syömishäiriön kehittymiseen. (Stice ym. 2017)
Löytämiemme etenevien kohorttitutkimusten mukaan laihduttaminen, ainakin epäterveellisellä tavalla, liittyy myöhempään syömishäiriödiagnoosiin –päin vastoin kuin aiempien satunnaistettujen tutkimusten ja niiden jälkiseurantojen mukaan.
1 c) Ramadan-paaston aikainen elämän mittainen, toistuva laihtuminen
Ramadan-paasto on erittäin paljon syömistä rajoittava, eräänlainen pätkäpaasto ja siten vaikutuksista painoon onkin tehty havainnoivien tutkimusten systemoitu kirjallisuuskatsaus (Al-Jafar ym. 2023). Katsauksen mukaan Ramadan-paasto laihduttaa hieman, todennäköisesti juuri sen vuoksi että syömiseen mahdollinen aika päivässä on hyvin lyhyt.
Ramadan-paasto toistetaan koko aikuisiän ajan ja siksi vähäiseen laihtumiseen johtavia jaksoja voi tulla yli 50/henkilö elinkaaren aikana, joten jos syömisen rajoittaminen aikaikkunaan pienentämällä olisi syömishäiriöitä aiheuttavaa, se tulisi todennäköisesti esiin muslimia koskevissa Ramadan- tutkimuksissa.
Syömisen rajoittaminen Ramadanin aikana ei kuitenkaan ole yhteydessä syömishäiriöihin, kolmen erillisen tutkimuksen mukaan kuitenkaan (Düzçeker ym. 2021, Savas ym. 2014, Erol ym. 2008). Kaikki nämä tutkimukset ovat tosin olleet kooltaan pieniä.
1 d) Lihavuusleikkaukset ja syömishäiriöt
Varsin radikaali tapa tutkia painonlaskun yhteyttä syömishäiriöihin on lihavuusleikkaukset. Systemaattinen katsaus osoittaa, että syömiskäyttäytymisen ongelmat yleensä vähenevät leikkauksen jälkeen (Moldovan & David 2011) –ja lihavuusleikkaus oli samaisessa katsauksessa tehokkaampi vähentämään syömishäiriöitä kuin psykososiaaliset interventiot. Psykososiaalista interventioista oli myös hyötyä syömishäiriöiden ehkäisyssä, mutta vaikutus oli erilainen ja nettovaikutus pienempi. Systemoitu katsaus sisälsi kymmenen erillistä tutkimusta, joiden seuranta-ajat olivat korkeintaan vuoden.
Harvinaisen pitkässä ja suuressa (n=760 lihavuusleikattua) etenevässä 6 vuoden seurannassa erilaisia syömishäiriöitä yhteen laskien oli vähemmän 6 vuoden kohdalla kuin ennen leikkausta. Esimerkiksi objektiivisesti todetun ahmintahäiriön esiintyvyys väheni kuudessa vuodessa yli 85 % (12,73 %:lla vs. 1,83 %:lla), ja haitallisen tiukkaa kontrollia syömisestä (”extreme diettary restraint”) oli samoin selvästi vähemmän 6 vuoden kohdalla kuin lähtötilanteessa (11,77 % vs. 2,83 %). Vastapainoksi epätyypillisen anoreksian esiintyvyys lisääntyi (0 vs. 8,41 %).
Toisin sanoen on mahdollista, että esimerkiksi lihavuusleikkaus suojaa tietyntyyppisiltä syömishäiriöiltä (ahminta ja erittäin voimakas kontrolli) ja lisää jonkin toisen syömishäiriöin ilmaantuvuutta (epätyypillinen anoreksia nervosa). Nettovaikutus lihavuusleikatuilla näyttäisi kuitenkin olevan syömishäiriöiden suhteen neutraali tai jopa myönteinen.
2 Laihdutuksen vaikutus mielialaan ja elämänlaatuun
Tämän kappaleen tarkoitus on asettaa syömishäiriöt laajempaan viitekehykseen, mitä laihduttaminen saa aikaan psyykeessä kokonaisuutena?
On luonnollisesti mahdollista, että jokin psyykkisen terveyden osa-alue menee laihduttaessa huonompaan suuntaan, ja joku toinen parempaan suuntaan. Näiden erilaisten, mahdollisesti vastakkaisten, vaikutusten nettovaikutus–vieläpä peilattuna fyysiseen terveyteen– pitäisi olla se, jolla on keskeinen sija ajattelussa.
Vuonna 2017 ilmestyneeseen laajaan systemaattiseen katsaukseen sisällytettiin 134 laihdutustutkimusta, joissa vastemuuttujina oli painon lisäksi vaihtelevasti myös psyykkiseen hyvinvointiin liittyviä tekijöitä (Peckmezian ja Hay2017). Katsauksessa analysoitiin erikseen ruokavalio-, liikunta-, lääke- sekä psykologiset ja käyttäytymisteorioihin perustuvat tai näitä yhdistelevät interventiot. Myös lihavuusleikkaustutkimukset huomioitiin.
Laihtuminen kohensi elämänlaatua riippumatta siitä, millä painonlasku oli saatu aikaan.
Laihduttamisen elämän laatua parantava tulos ei ole yllättävä, sillä suomalaisten (Vesikansa ym. 2022) ja ulkomaisten tutkimusten (Sarwer ja Polonsky 2016) mukaan elämän laatu on normaalipainoisella parempi kuin lihavalla.
Psykologiset ja käyttäytymisteorioihin perustuvat elintapainterventiot paransivat systemaattisesti syömiskäyttäytymistä (Sarwer ja Polonsky 2016). Myös lihavuusleikkauksiin liittyi parantunutta psyykkistä hyvinvointia, joskaan nämä muutokset eivät aina olleet pitkäaikaisia.
Yhteenvetona katsauksen kirjoittajat toteavatkin, että ammattimaisesti toteutetut painonlaskuun tähtäävät interventiot eivät heikennä psyykkistä hyvinvointia tai lisää syömishäiriön riskiä, vaan saattavat sitä jopa kohentaa. He kuitenkin korostavat, että ”unhealthy dieting” on asia erikseen, sitä on lienee paras välttää.
Edellä mainittu normaalipainoisilla tehty CALERIE2 -tutkimus sisällytti analyyseihinsa myös elämänlaadun, mielialan (BDI-kysely) ja koetun stressin (Dorling ym. 2020). Missään näissä muuttujissa ei kalorirajoitus-ryhmässä tapahtunut haitallisia muutoksia. Päinvastoin, elämänlaadussa ja mielialassa havaittiin kohentumista.
3 Pohdintaa
Tutkimus ei siis tue väitettä siitä, että laihduttaminen lisäisi yksioikoisesti syömishäiriöiden riskiä. Satunnaistettujen tutkimusten mukaan laihduttaminen vähentää ja etenevien kohorttitutkimusten mukaan lisää syömishäiriöiden riskiä. Ei ole tarkkaa tietoa mistä tällainen eripura tutkimustyyppien välille on syntynyt.
On mahdollista, ehkä jopa todennäköistä, että joku muu kuin ruuan rajoittaminen ja laihtuminen on uusien syömishäiriöiden taustalla. Nämä havainnot ovat sinänsä tärkeitä, koska viime aikoina on kuultu väitteitä, että kaikki syömisen rajoittaminen ja laihduttaminen altistaa (automaattisesti) syömishäiriölle (Steinberg & Bohon 2023).
On esimerkiksi mahdollista, että laihduttamaan ryhtyvät ja myöhemmin syömishäiriön kehittävät henkilöt ovat todellisuudessa psyyken rakenteeltaan alttiita ja laihduttamaan ryhtyminen vain on konkreettinen helposti huomattava (mitattava) käyttäytymisen muutos/piirre.
Taustalla, tai jopa tosiasiallisena syynä, voi olla useita erilaisia yhteiskunnallisia, sosiaalisia ja psykologisia tekijöitä. Tällaisista altistavista tekijöistä esiin on nostettu ympäristötekijöitä (esim. stigma, media), kognitiivisia ja käyttäytymiseen liittyviä riskitekijöitä (mm. kehotyytymättömyys ja hallitsematon syöminen) (Rancourt & McCullough 2015 ja Vartanian & Porter 2016). Ja näiden taustalla toisaalta voi olla samanlaisia geneettisiä ja biologisia mekanismeja (esim. Herle ym. 2020).
On myös mahdollista, että vasta useat toistuvat elämänaikaiset laihduttamiskerrat altistavat syömishäiriöille –ja tämä näkyy kohorttitutkimuksien tuloksissa, mutta ei satunnaistetuissa tutkimuksissa. Satunnaistetuissa tutkimuksissa ei käytännössä koskaan ole useita toistettuja laihduttamisjaksoja hyvin pitkällä aikajaksolla (vuosikymmenten aikana), kun taas kohorttitutkimukset saattavat ”saada kiinni” tällaisen ilmiön.
Mielestämme nyky-yhteiskunnassa median ja etenkin sosiaalisen median vaikuttajien tulisi kantaa vastuunsa viestinnässä. Tietynlaisen, sporttisen ja erittäin hoikan kehon ihannointi ja laihdutuskulttuurin ylläpitäminen on varmasti yksi keskeisin selittäjä häiriintyneelle syömiskäyttäytymiselle (Griffiths ym. 2019). Etenkin nuorten kohdalla tämä tulisi huomioida koko yhteiskunnan tasolla (Ozbardakci & Lydecker 2023) ja sosiaalisessa mediassa.
Jo vuonna 2016 julkaistun systemoidun katsauksen mukaan kehonkuvien katseluun ja lataamiseen liittyvät aktiviteetit ovat erityisesti yhteydessä häiriintyneeseen kehon kuvaan ja syömishäiriöihin (Holland & Tiggemann 2016). Tämän jälkeen somen käyttö lienee vain kiihtyneen, etenkin lasten keskuudessa.
“Specific SNS [Social Network Sites] activities, such as viewing and uploading photos and seeking negative feedback via status updates, were identified as particularly problematic.”
Sosiaalisen median vaikutusta syömishäiriöihin nostetaan vain harvoin riittävästi esiin, liekkö kysymys sitten epätietoisuudesta, tabusta vai mistä.
4 Lopuksi
Satunnaistettujen tutkimuksien mukaan syömishäiriöt eivät keskimäärin lisäänny, vaan vähenevät tutkimusten aikana ja niiden jälkiseuranta-aikoina.
Etenevien kohorttitutkimusten mukaan laihduttaminen kuitenkin on selvässä yhteydessä syömishäiriöihin.
Eripuraisten tutkimustulosten, siis satunnaistetut vs. kohorttitutkimukset, syy ei ole selvillä. Selvää kuitenkin on, että yksioikoinen väite laihduttamisen syömishäiriöitä lisäävästä vaikutuksesta on väärä.
Pysyvä laihtuminen lihavuusleikkauksen avulla näyttäisi aiheuttavan syömishäiriöiden nettovähenemisen kuuden vuoden seurannassa vaikkakin epätyypillinen anoreksia nervosa voi lisääntyä –koska samaan aikaan ahminta ja erittäin tiukka syömisen kontrolli vähenee.
Syömisen rajoittaminen (pieni laihtuminen) vuosittain toistuvalla, koko valoisan ajan Ramadan-päiväpaastolla, ei lisää syömishäiriöitä. Vaikka tämä ei ehkä keskivertosuomalaisesta tunnu kovin merkitykselliseltä, se on kuitenkin hyvä osoitus siitä, kaikki syömisen rajoittaminen ei todellakaan johda syömishäiriöihin (sellaistakin on nimittäin väitetty).
Lihavuuden hoidolla on elämänlaatua ja mielialaa yleisesti parantava vaikutus.
Kaikki edellä kirjoitettu osoittaa, että väitteet kaiken laihduttamisen yksiselitteisesti syömishäiriöitä lisäävästä vaikutuksesta ovat yliampuvia, ja omiaan saamaan aikaan sekaannusta ja hämmennystä.